SPOR – täckande data om över 5 miljoner ingrepp

Svenskt perioperativt register (SPOR) startades 2011 som ett projekt initierat av Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI). Ett samarbete utvecklades med Uppsala Clinical Research Center (UCR) för att redan från början minimera manuell hantering av data. En grundidé var att utgå från de redan registrerade data från genomförda operationer, inmatade i de lokala operationsplaneringssystemen (OPS). Manuell hantering skulle minimeras, och en överföring till SPOR-­databasen vid UCR borde ske automatiskt. Den perioperativa processen skulle följas i sin helhet, från operationsanmälan till dess att patienten lämnar den postoperativa avdelningen.

I Sverige finns sedan flera år ett stort antal nationella kvalitetsregister. De baserar sig oftast på grupper av patienter som har en gemensam diagnos [1] eller som genomgått någon specificerad behandling eller ingrepp [2]. Det har däremot saknats ett övergripande nationellt register som kan ge en fullständig bild av hur operationsresurser utnyttjas och inverkar på patientutfall under den perioperativa perioden. Det är viktigt att även inkludera processmått. En effektiv logi­stik kan påverka både utfall och upplevd kvalitet för patienten. Klarar sjukhusen att operera patienter med cancerdiagnos inom det rekommenderade tidsfönstret? Stryks patienter med kort varsel från operationsprogrammet? SPOR följer upp anledningar till detta.

Efter en testperiod i oktober 2013 kunde de förs­ta skarpa data tas emot av registret. Några vårdgivare kunde därefter leverera data inkluderande hela år 2013. Under de följande åren har ett ökande antal vårdgivare rapporterat helårsdata. SPOR erbjuder nu en mycket god täckning för nationell uppföljning av den perioperativa sjukvården sedan den första januari 2019. Sedan 2021 är SPOR ett kvalitetsregister med certifieringsnivå 1.

Syftet med kvalitetsregistret

En central aspekt av SPOR är alltså att med hjälp av en IT-integration mellan befintliga lokala OPS och den centrala SPOR-databasen på UCR automatiskt kunna föra över data från den perioperativa processen. Därmed skapas ett verktyg som möjliggör lokal och nationell kvalitetsutveckling. 100 procent av operationsenheterna vid de offentligt finansierade sjukhusen i Sverige deltar, plus ytterligare några privatdrivna sjukhus. Alla genomförda operationsingrepp rapporteras dagligen till SPOR, som därmed har lyckats skapa en unik sammanställning av fakta kring den perioperativa sjukvården i Sverige.

Initialt arbetade registrets styrelse (se Fakta 1) med att få en så fullständig anslutning som möjligt av ­landets operationsenheter. Under senare år har styrelsen prioriterat arbetet med kvalitetskontroll och validering av data. Detta arbete är nödvändigt för att upprätthålla förtroendet för korrekta och pålitliga SPOR-data. Nyttan av SPOR-data har på senare tid också uppmärksammats såväl av produktionsenheter vid regionledningar som av massmedier. Samtidigt har antalet datauttag för forskning stadigt ökat.

Kvalitetskontroll av inrapporterade  behandlingstillfällen

Ett viktigt syfte för SPOR är att utvecklas till ett stöd för det fortlöpande kvalitetsarbete som de inrapporterande enheterna behöver driva lokalt. SPOR:s styrelse gör bedömningen att den viktigaste kommunikationsvägen utgörs av de 45 online-rapporterna. Därtill kommer de 20 publika rapporterna på hemsidan och i »Vården i siffror«. UCR har på styrelsens uppdrag tillsammans med dess utdatagrupp utvecklat rapporterna. Deltagarna vid SPOR:s användarmöten, som hålls två gånger per år sedan år 2014, har prioriterat vilka rapporter som ska utvecklas. Samtliga operationsenheter rapporterar enligt SPOR:s variabellista [3]. Alla variabler går även att följa via RUT (Register utiliser tool), en digital tjänst från Vetenskapsrådet [4]. Under 2023 har också en uppdatering av Snomed-klassificeringen av SPOR-variablerna genomförts.

Online-rapporterna – SPOR:s ryggrad

Ur rapporthänseende är numera alla variabler att ses som »obligatoriska«, vilket har kommunicerats till användarna i samband med implementering av variabellistan SPOR 4.0. Samtliga variabler är möjliga att fånga från operationsplaneringssystemen och ger värdefull information till SPOR. Alla variabler är viktiga för de utdatarapporter som finns i dag och för de rapporter som SPOR vill skapa framöver.

Inom vården får man ibland höra följande påstående: har man bara strukturerade data i journalsystem kan man använda dessa direkt för kvalitetsuppföljning och forskning. Baserat på flerårig erfarenhet från uppbyggnaden av SPOR ser vi detta som en naiv inställning. För det första: Om varje sjukhus bara tar hand om sina egna data försvinner möjligheten till de nationella jämförelser som SPOR i princip har i varje rapport. För det andra: SPOR hittar kontinuerligt många fel i inrapporterade data. För att accepteras som korrekt registrering måste posterna uppfylla de av SPOR uppställda inklusionskriterierna, verifierade via 74 logiska kontroller. Om en post innehåller uppgif­­t­er som uppenbart kan snedvrida rapportsamman­ställningar och statistik, till exempel felaktiga tidsföljder, orimliga operationstider eller orimligt BMI, så kommer hela posten att klassas som korrupt. Denna post skickas tillbaka till enheten med uppgift om vad som är fel med registreringen. Operationsenheten kan sedan rätta registreringen i sitt OPS och skicka om registreringen vid en kommande dataöverföring. Att felaktigt inmatade data direkt återkopplas till rapporterande enhet medför att all registrering av operationsverksamhet i Sverige förbättras över tid. Detta har SPOR kunnat följa sedan år 2016 och sett att fre­kvensen av korrupta data successivt sjunkit från en nivå på 3–6 procent för alla deltagande sjukhus. För åren 2022 och 2023 är andelen korrupta registreringar i data­basen mycket låg, mindre än 0,6 procent.

Kvarstående korrupta registreringar ingår inte i underlaget till online-rapporterna, men finns kvar i data-basen som genomförda behandlingstillfällen.

En stickprovsvalidering genomfördes år 2016, där man jämförde data i SPOR:s databas med data i patient­journal/OPS. Dessa data visade sig stämma överens till 99,5 procent. En mer detaljerad beskrivning av den tekniska strukturen i registret och den genomförda valideringen redovisas i en artikel publicerad år 2023 [5].

Utveckling av SPOR-rapporter

På drygt 10 år har SPOR visserligen tagit emot data om mer än 5 miljoner behandlingstillfällen. Styrelsen ser det emellertid som ännu mer intressant att uttagsfrekvensen av rapporter stigit kraftigt, framför allt under de senaste åren (Figur 1). Bland de mest populära rapporterna är »Följsamhet till Checklista för säker kirurgi«, »Postoperativ smärta« och »Sena strykningar«. »Gårdagens utfall« redovisar klockan 06.30 dagen efter hur gårdagens operationer på enheten utförts i jämförelse med fastställd planering.

Under hösten har en ny rapport baserad på SPOR-data utvecklats på initiativ från och i samverkan med Regionalt programområde kirurgi, Stockholm. Den fokuserar på data från en mycket utsatt patientgrupp (sköra äldre med akuta bukåkommor) som genomgår kirurgiska ingrepp, och är inspirerad av NELA-projektet i Storbritannien [6]. Rapporten baseras på 191 KVÅ-koder (klassifikation av vårdåtgärder) och beskriver utvecklingen över tid av 30-dagarsmortaliteten i denna grupp.

Alla sjukvårdsanställda vid deltagande sjukhus kan, efter tilldelad behörighet, med sitt SITHS-kort logga in i SPOR och via rapporterna granska resultaten vid samtliga sjukhus. Alla intresserade kan via hemsidan gå in på de 6 publika rapporterna, där data presenteras i mer aggregerad form än i rapporterna, som kräver inloggning [7]. Utan inloggning når man också samtliga enheters processdata via »benchmarking«-rapporten på hemsidan (Figur 2). I SPOR:s årsrapporter, som finns publicerade på hemsidan och som innehåller öppna nationella jämförelser, har vi till exempel visat på förbättrad akutplanering över tid och ökad följsamhet till checklistan för säker kirurgi. Data från SPOR har rönt ett stort intresse, vilket började under coronapandemin och sedan ökat kraft­igt. Detta gäller framför allt data rörande tillgänglighet (väntelistor) (Figur 3) och operationskapacitet via SPOR-index [5]. SPOR har levererat data till Regeringskansliet, Coronakommissionen, SVT och Socialstyrelsen. SPOR levererar också kontinuerligt data till »Vården i siffror«.

Utmaningar

SPOR:s största utmaning i dag är brist på data från den privata operativa vården. Vissa privat drivna sjukhus, som Capio S:t Görans och Ersta sjukhus i Stockholm, Carlanderska i Göteborg samt Capio specialistvård i Motala, skickar data. Problemet för många andra privata enheter är i första hand att de saknar möjlighet att rapportera data, då de saknar ett operationsplane­ringssystem som går att integrera med SPOR. Vi ser det som viktigt för patientsäkerhet, jämlik tillgänglighet för olika patientgrupper och möjlighet till medicinsk och finansiell revision att den privata vården får en heltäckande kvalitetsuppföljning via kvalitetsregister.

Hur bidrar SPOR till den perioperativa sjukvården?

Via den tidigare beskrivna kontinuerliga kontrollen av inrapporterade data ökas kvaliteten på de lokala journaldata som rör den perioperativa processen.

SPOR hade förlagt sitt användarmöte för höstterminen 2023 till Mölndals sjukhus i Göteborg. Det var det hittills mest välbesökta användarmötet med över 150 anmälda, såväl på plats som via Teams-länk. Verksamhetschefen för Anopiva Mölndal kunde där redovisa hur man använt SPOR-data, från en initialt låg – eller »dålig« – nivå till att stimulera medarbetare att förbättra vårdkvaliteten avseende patienternas smärtlindring och kroppstemperatur samt utfall för post­operativ mortalitet efter till exempel operation av höftfraktur.

Liknande exempel på hur operationsenheter runt om i Sverige har tagit till sig SPOR-data och med utgångspunkt från dem planerat och genomfört kvalitetsförbättringar, som sedan kunnat avläsas i nya SPOR-data, finns beskrivna på www.spor.se. Under 2023 fick Socialstyrelsen ett regeringsuppdrag där data från SPOR kommer att användas för en nationell vårdförmedling.

Antalet datauttag från SPOR med godkännande av Etik­prövningsmyndigheten har stigit kraftigt de senaste åren och hittills resulterat i 12 publikationer [5, 8-18].

Framtiden

När artikeln innehållande resultaten av en första vali­dering av SPOR-data, samt en presentation av SPOR-in­dex som ett mått på operationskapaciteten i Sverige, publicerades i Acta Anaesthesiologica Scandinavica [5] åtföljdes den av en ledartext, som avslutades: »The founders of SPOR have been genuinely visionary. The rest of the Nordic countries should not stay behind« [19]. Vi kan se framför oss ett nära samarbete med våra nordiska kolleger.

En annan vision är att så småningom kunna överföra data till SPOR från de nya IT-baserade journalsy­stem som håller på att implementeras i Sverige. Detta skulle kunna innebära att man med SPOR inte bara täcker den perioperativa processen som i dag finns dokumenterad i lokala operationsplaneringssystem, utan får en mer sammanhängande bild från hela förloppet, från första vårdkontakt till hemgång från vårdavdelning, samt även eventuella komplikationer i efterförloppet. Dessutom skulle man kunna fånga vitalparametrar från de patientnära systemen under det perioperativa skeendet.

Sveriges Kommuner och regioner har gjort en ny tolkning av regelverket, vilket gör att man under vissa omständigheter kan överföra data från ett kvalitetsregister till ett annat. Det finns ett 30-tal kirurgiska kvalitetsregister med manuell inmatning där delar av data är identiska med SPOR:s. En överföring av data med gemensamma variabler från SPOR skulle spara betydande arbetstid, och vi ser gärna samarbeten kring detta.

Hur kan vi ytterligare öka kvaliteten på SPOR-data?

Det är avgörande att de medverkande enheterna registrerar och rapporterar in så många värden som möj­ligt, helst alla som SPOR nu har möjlighet att ta emot. Vi skulle direkt öka kvaliteten på SPOR-data om ansvarig opererande kirurg i samband med avslutningen, vid »sign-out«-fasen i checklistan för säker kirurgi, fastställer vilken huvudoperationskod och huvuddiagnos som gäller för den genomförda operationen. Samtidigt bör även hela operationslaget komma överens om huruvida det förekommit komplikationer och avvikelser eller inte, samt dokumentera hur ingreppet förlöpt.