Stor acceptans för regionalt vårdprogram i preventiv neurologi

Prevalens och incidens. I USA väckte resultaten från National health and nutrition examination survey stora rubriker, när man utifrån serumkreatininvärden fastslog att 11 procent av befolkningen, motsvarande 25 miljoner människor, hade kronisk njursjukdom (CKD, se Figur 1 för definition och stadieindelning) [1]. Orsakerna beskrevs huvudsakligen vara ökningen av hypertoni och diabetes mellitus typ 2 i befolkningen. I Norge, som torde ha en snarlik befolkningsstruktur som Sverige, beräknas drygt 11 procent av befolkningen ha CKD [2]. För Södra sjukvårdsregionens del (Skåne, Blekinge, Kronoberg och Södra Halland) motsvarar det knappt 200 000 individer. Njursjukvården har ingen möjlighet att sköta alla dessa patienter och torde inte heller behöva göra det. I Sverige behandlades vid 2010 års utgång 8 500 personer med aktiv uremivård, det vill säga transplantation eller dialys, varav knappt 3 800 med dialys [3]. Ökningen av patienter i aktiv uremivård har legat ganska konstant på cirka 3 procent per år.

Mortalitet vid CKD. Vi vet att patienter med CKD har ökad risk att dö, och då särskilt i hjärt–kärlsjukdom. En studie från den amerikanska dialysdatabasen visade att patienter i dialys oavsett ålder har samma risk att dö i hjärt–kärlsjukdom som 80-åringar i normalbefolkningen [4]. I Norge var femårsöverlevnaden för patienter med CKD-stadium 3 cirka 80 procent och för patienter med CKD-stadium 4 eller sämre cirka 60 procent [2]. Med stigande ålder ökar risken för patienter med CKD att dö tidigare än den njurfriska befolkningen [5, 6]. I Sverige är den årliga mortaliteten i dialysbehandling cirka 20 procent (Svenskt njurregister, SNR).

Risk för CKD och terminal njursvikt. Risken att utveckla ett behov av aktiv uremivård påverkas av ålder. I en studie från USA var risken att behöva aktiv uremivård större än risken att dö för personer med CKD yngre än 45 år och eGFR lägre än 45 ml/min/1,73 m². För personer med CKD mellan 65 och 84 år var risken att behöva aktiv uremivård större än risken att dö först vid eGFR lägre än 15 ml/min/1,73 m² och för personer äldre än 85 år var risken att dö alltid högre än risken att behöva aktiv uremivård oberoende av eGFR [6]. I Norge utvecklade 20 procent av patienter med CKD-stadium 4 eller sämre terminal njursvikt med behov av aktiv uremivård efter sex års observation [5]. I Sverige hade under åren 2006–2010 i genomsnitt 109 personer per miljon invånare utvecklat terminal njursvikt och påbörjat aktiv uremivård, med en regional variation mellan 78 och 144 [3].

I sydöstra England undersökte man estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR_kreatinin) inom upptagningsområdet till universitetssjukhuset i Kent, bestående av 180 000 personer. 30 000 var yngre än 18 år och utgick. eGFR_kreatininhade bestämts hos 22 procent (40 000) av patienterna under en observationsperiod på fem år. Av dessa patienter hade knappt 8 procent, 3 000, <45 ml min 1,73 m>², varav 90 procent hade hypertoni och 25 procent proteinuri. Av dem med hypertoni uppnådde knappt hälften ett målblodtryck <150 90 mmhg [7].>

I en primärvårdspopulation i Norge fann man att det gav god utdelning att bestämma eGFR. Var femte patient med diabetes mellitus eller hypertoni hade CKD-stadium 3–5 och var 10:e »frisk« person äldre än 55 år hade CKD-stadium 3–5 [5].

eGFR och U-ACI i Södra sjukvårdsregionen. I Region Skåne finns det en lång tradition av samarbete mellan njurmedicinare och kliniska kemister med forskning och utveckling kring bestämning av njurfunktion. Tillsammans har vi tagit fram och genomfört många förbättringar av njurfunktionsdiagnostiken: plasmaclearance av iohexol som mätmetod för GFR, P-cystatin C som GFR-markör, eGFR baserat på cystatin C, ny Lund–Malmö (LM)-ekvation för eGFR_kreatinin med bättre diagnostisk potential än MDRD (Modification of diet in renal disease) och CKD-EPI, internationell standardformel för cystatin C m fl. [8, 9]. Såsom beskrivs i annan artikel i temat ges numera eGFR som ett medelvärde av eGFR_kreatinin och eGFR_{cystatin C} vid beställning av eGFR, vilket ger högst precision [10]. I Hallands och Kronobergs län lämnas eGFR_kreatinin som svar vid beställning av P-kreatinin.

Njurmedicinarnas intresse av att börja arbeta preventivt i samarbete med primärvården sammanföll med Labmedicin Skånes intresse av att utveckla eGFR. Därmed fanns en bas för införandet av ett vårdprogram i regionen.

Albumin/kreatinin-index mätt i urin (U-ACI) har visat sig vara en stark prediktor för CKD, men även för hjärt–kärl-sjukdom [11]. I Södra sjukvårdsregionen har man sedan länge använt sig av U-ACI, som tas som ett stickprov på morgonurin. Det är en tillförlitlig och enkel metod, och innebär att man undviker besvär för patienten och de stora felkällorna förknippade med dygnsurinsamlingar.

Erfarenheter från Storbritannien. I Storbritannien är alla i befolkningen registrerade hos en primärvårdsläkare, som de träffar i genomsnitt fyra gånger per år. Detaljerade nationella riktlinjer finns tillgängliga genom NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [12]. National Health Service beslöt att alltid beräkna eGFR, när P-kreatinin beställs. Det gav utmärkta möjligheter till populationsbaserade studier av prevalens av CKD, remitteringsmönster och behandlingsstrategier. Utgående från universitetssjukhuset i Kent i sydöstra England skapade Paul Stevens och medarbetare ett enkelt vårdprogram för preventiv nefrologi. Målet var att rätt patient skulle få rätt behandling på rätt ställe i rätt tid.

Regionalt vårdprogram i Storbritannien. Under de första åren dubblerades antalet remisser till njurkliniken. Samtidigt ökade antalet remisser från allmänläkarna, där det räckte med råd från nefrologen, från cirka 10 procent av totalantalet remisser till cirka 20 procent. Under de första två åren ökade andelen äldre över 65 år från 64 procent till 72 procent av alla inremitterade, för att sjunka till 65 procent igen under tredje året [7]. De grupper som ökade mest var patienter med CKD-stadium 3B och sämre, det vill säga med eGFR <45ml min 1,73 m>² [13]. Särskilt andelen patienter med CKD-stadium 4 ökade påtagligt, från att ha legat på cirka 200 av alla nyremitteringar per år till 400–500.

Vid uppföljning visade det sig att samtliga patienter med CKD-stadium 3 och sämre hade fått signifikant bättre blodtryckskontroll efter införandet av riktlinjerna för preventiv nefrologi [14]. I en annan studie undersöktes hur det gick för patienter med CKD som remitterades till primärvården från en njurmedicinsk klinik. Samtidigt med remissen till primärvården gav nefrologen tydliga riktlinjer för när patienten skulle återremitteras. I samtliga fall följdes riktlinjerna och ingen patient som skulle ha återremitterats till njurmedicin missades [7].

Utveckling av vårdprogrammet i Södra sjukvårdsregionen

Syfte. Ett övergripande mål för primärvården och den njurmedicinska specialistvården är att förhindra progress till terminal njursvikt, att bromsa försämringstakten och att förhindra komplikationer.

Möten och multiprofessionellt samarbete. I Södra sjukvårdsregionen finns en lång tradition av samarbete inom de njurmedicinska professionerna, initialt som informella nätverk och sedan 2008 inom Regionalt medicinskt råd (RMR), Njurmedicin, Södra sjukvårdsregionen.

Första regionmötet, som kom att bli startskottet för det regionövergripande arbetet med att skapa ett vårdprogram för preventiv nefrologi, genomfördes 2007. Dagen innehöll en serie föreläsningar om epidemiologi, morbiditet, mortalitet och sekundär prevention vid CKD.

Inspiration, definition, ett första förslag. Nästa regionmöte organiserades som workshops med regionens läkare, sjuksköterskor och paramedicinare i njurmedicin. Paul Stevens, läkare från universitetssjukhuset i Kent, bjöds in som inspiratör. Han visade vilka effekter ett vårdprogram för preventiv nefrologi hade på patientflöden i Kent. Utifrån befintliga internationella riktlinjer och litteratur arbetade deltagarna fram riktlinjer för när och hur patienter ska remitteras till nefrolog respektive kan återremitteras till primärvården. Grupperna identifierade njurfunktion, grad av albuminuri och ålder som nyckelfaktorer för utveckling av terminal njursvikt.

Fortsatt arbete med referenspersoner. Utifrån gruppernas förslag utarbetade Naomi Clyne och Anders Christensson ett utkast till vårdprogram. Det skickades ut för synpunkter till några allmänläkare, som var referenspersoner. Vid nästa regiondag informerade Labmedicin Skåne om arbetet med eGFR och U-ACI. Deltagarna arbetade vidare med vårdprogrammet i små grupper. Efter flera remissvändor presenterades vårdprogrammet för RMR Njurmedicin och Allmänmedicin. Vårdprogrammets kärna består av en algoritm, baserad på eGFR, grad av albuminuri och ålder, som identifierar vilka patienter som kan skötas i primärvård respektive hos njurspecialist (Figur 1). En vattendelare för många patienter är om U-ACI är under eller över 30 g/mol. En äldre person med låggradig albuminuri, U-ACI <30 g mol, har ofta mycket långsam progresstakt och sköts bäst av primärvårdsläkare även vid låg gfr (se mittrutan i vårdprogrammet, figur 1). dessutom finns information om ckd-indelning, egfr-bestämning, albuminuri, olämpliga läkemedel vid njursvikt samt om vilka uppgifter som bör finnas i en remiss till njurmedicin.>

Anpassa till primärvårdens verklighet. När den njurmedicinska professionen var klar med vårdprogrammet anpassades det till primärvårdens verklighet genom fortsatt bearbetning i samråd med allmänläkarkonsultkoordinatorerna i Skåne: Cecilia Ervander, Göran Ilestam, Sten Tyrberg och Annika Åkerberg.

Vårdprogrammet testas. Vid nästa regionmöte presenterades det färdiga vårdprogrammet för regionens nefrologer och njursviktssjuksköterskor. Ett antal fallbeskrivningar presenterades och diskuterades utifrån vårdprogrammets algoritmer. I nästa steg presenterades vårdprogrammet på utbildningsdagar för primärvårdsläkarna i Skåne. Den lokala nefrologen diskuterade fallbeskrivningar med primärvårdsläkarna inom specialistenhetens upptagningsområde. Både njurmedicinarna och primärvårdsläkarna tog emot vårdprogrammet med stor acceptans och upplevde att det kunde fungera som ett stöd i vardagen.

Patientföreningen. Under hela processen informerades representanter från Njurföreningen Syd vid regelbundna möten mellan professionen och patienter, som gav sitt fulla stöd.

Vårdprogrammet fastslås. I september 2011 fastslogs vårdprogrammet av RMR inom både njurmedicin och allmänmedicin.

Under vintern 2012 fortsatte förankringsprocessen inom primärvården och en kort utbildningsvideo skapades, »Doktorn frågar Doktorn«, där en nefrolog (Naomi Clyne) och en allmänläkare (Cecilia Ervander) presenterar vårdprogrammet och utifrån det diskuterar patientfall. Samtidigt presenteras vårdprogrammet för specialistkliniker inom Skånes universitetssjukhus.

Konklusion. Det tog fyra år att arbeta fram ett vårdprogram för preventiv nefrologi utgående från eGFR, grad av albuminuri och ålder. Förankringsprocessen genomfördes parallellt och medförde att det färdiga vårdprogrammet mötte stor acceptans inom både den njurmedicinska och den allmänmedicinska professionen. Nästa steg blir att utvärdera effekterna av vårdprogrammet på regional nivå.