Kvalitetsarbete vid akut höftledsfraktur kunde begränsa njurpåverkan

Akut kirurgi av höftledsfraktur hos äldre åtföljs ofta av komplikationer [1]. Dödligheten är också förhöjd; inom 1 år efter frakturen är mortaliteten 2–3 gånger högre än hos åldersmatchade kontroller [2]. Många svenska sjukhus har utarbetat vårdprogram som syftar till att minska morbiditeten i denna patientgrupp. En förändring som fått stort genomslag är att akut höftfraktur ska opereras inom 24 timmar [3]. 

Ett lokalt förbättringsprojekt på Södertälje sjukhus initierades 2012 efter det att man observerat att flera patienter med höftledsfraktur utvecklat försämrad njurfunktion efter operationen. 

Under sensommaren 2012 väckte en ortopedkirurg misstanken att ovanligt många patienter som genomgått höftfrakturkirurgi behövt intensivvård på grund av njursvikt. Därför beslutade sjukhuset att analysera incidensen av njurpåverkan hos dessa patienter och att metodiskt försöka reducera risken för njurkomplikationer. 

I början av september 2012 initierades en intern retrospektiv analys av det perioperativa förloppet hos patienter som under samma år genomgått akut kirurgi för höftledsfraktur. Syftet var att klargöra omfattningen av problemet och identifiera en/flera faktorer som kunde förklara dess uppkomst. Målet var att ge underlag för en revidering av de riktlinjer för vård och omhändertagande som gällde för dessa patienter. Efter analysen genomfördes en förändring av riktlinjerna (intervention). Hypotesen var då att de genomförda förändringarna skulle reducera risken för postoperativ njursvikt. 

Metod

En tvärprofessionell arbetsgrupp analyserade den kliniska handläggningen och vårdförloppet. Alla patienter som opererats under 2012 och där serumkreatinin mätts både före och efter ingreppet identifierades. Förutom serumkreatinin insamlades persondata och uppgifter om operationskod, diagnos, vätsketerapi och blodersättning, blödning, dosering av antibiotikaprofylax och antitrombotisk behandling samt mortalitet inom 30 dagar. Njurpåverkan definierades som en ökning av serumkreatinin på 50 procent från strax före operationen till dagen efter operationen. En uppföljning av samtliga fall där njurpåverkan uppstått gjordes 6–9 månader senare.

Resultat

Resultat före intervention

Åttiosex patienter identifierades. Medelåldern var 79 år, och 70 procent var kvinnor. Njurpåverkan inträffade hos 20 patienter (23 procent) vars serumkreatinin i genomsnitt ökade med 250 procent. Av dessa blev 3 föremål för intensivvård (av totalt 6 patienter i hela materialet). Det förelåg en viss säsongsfördelning med 25–30 procent njurpåverkan under sommaren 2012 (maj–augusti), medan incidensen var något lägre under årets första del.

Den faktor som starkt korrelerade till uppkomst av njurpåverkan var blödning. Den uppgick i genomsnitt till 600 ml hos dem som fick njurpåverkan, men var endast hälften så stor hos övriga (P < 0,001 med Mann–Whitneys test). Ingen koppling till operationstyp kunde återfinnas, även om blödningen var något större vid proteskirurgi än vid kirurgi med skruv. Patienter som fick njurpåverkan var också äldre än de övriga (84 kontra 77 år; P < 0,03 med variansanalys [ANOVA]).

Flertalet patienter (70 procent) hade fått en perioperativ infusion av 500 ml 6-procentig lösning hydroxietylstärkelse 130/0,4 (HES) utan strikt korrelation till föregående vätsketerapi eller aktuell blödning. Smärtstillande medel (morfin och paracetamol) och antibiotika visade sig vara givet mycket likformigt och var heller inte möjligt att utvärdera. Frågan uppstod om Hb-halten tillåtits sjunka för mycket. Hb-värdet hos patienter som fick njurpåverkan sjönk dock lika mycket som hos övriga (medelvärden 123 g/l preoperativt och 98 g/l den första dagen efter operationen). 

Nio patienter avled inom 1 månad (10 procent). Den faktor som hade tydligast statistisk betydelse för mortaliteten var förhöjt serumkreatinin före operationen. Hos dem som avled var preoperativt serumkreatinin i genomsnitt 188 μmol/l, vilket ska jämföras med 76 μmol/l hos övriga (P < 0,002 med Mann–Whitneys test). Stärkelse hade givits till 78 procent av dem som avled, medan frekvensen var 65 procent hos övriga.  Blödningen skilde sig dock inte mellan grupperna.  

Intervention med reviderat vårdprogram

Mot bakgrund av den höga incidensen njurpåverkan (23 procent) reviderades sjukhusets vårdprogram för akut kirurgi vid höftledsfraktur med fokus på att förebygga njursvikt. Det tidigare vårdprogrammet omfattade vårdteknik och organisatoriska rutiner.  Anestesi och vätsketillförsel hade däremot inte reglerats utan styrdes av individuella bedömningar av anestesiolog och anestesisjuksköterska. 

Det reviderade vårdprogrammet, som började tillämpas i slutet av november 2012, kom därför att innefatta flera moment som avsåg att standardisera den anestesiologiska övervakningen samt blod- och vätsketillförsel. Förändringarna beskrivs kortfattat i Fakta 1.

Resultat efter intervention 

Under senvåren 2013 gjordes en uppföljning av de 71 patienter som opererats för höftledsfraktur under de första 5 månaderna efter revisionen av vårdprogrammet (mellan december 2012 och april 2013). Medelåldern var densamma som i den retrospektiva undersökningen, 79 år, den genomsnittliga kirurgiska blödningen likartad, och Hb-värdet den första postoperativa dagen var i genomsnitt 105 g/l. Stegring av serumkreatinin på >50 procent förekom nu hos endast 4 procent av patienterna, vilket ska jämföras med den tidigare incidensen på 23 procent (χ²-test, P < 0,007). Andelen patienter med en mindre tydlig ökning av serumkreatinin, 25–50 procent, var jämförbar (6 kontra 10 procent) (Figur 1). Mortaliteten inom 1 månad var drygt 8 procent.

Resultat av senare uppföljning

En ännu senare uppföljning av de patienter som fick njurpåverkan under 2012 visade att det förhöjda värdet på serumkreatinin i samtliga fall gått i regress 6–9 månader senare. Ett fåtal patienter med njurpåverkan följdes också med mer detaljerad provtagning före och efter höftfrakturkirurgin. När filtrationsmarkören serumkreatinin steg, ökade regelmässigt även urinutsöndringen av albumin och NGAL (neutrofilt gelatinas-associerat lipokalin) som tecken på glomerulusskada respektive tubulointerstitiell inflammation [6]. Kurvor för NGAL över tid användes för att påvisa att njurpåverkan verkligen uppstod under eller i mycket nära anslutning till kirurgin snarare än vid frakturtillfället eller postoperativt. 

Hemodynamisk övervakning visade också att kvarvarande fall av njurpåverkan vanligtvis kunde kopplas till blodtrycksfall i anslutning till kirurgin, vilket inte gått att häva förrän efter 5–10 minuter.

Diskussion

Med hjälp av systematisk analys och implementering av ett nytt vårdprogram minskade incidensen av njurpåverkan i samband med kirurgi för höftfraktur från 23 procent till 4 procent. Det kriterium vi använde, en höjning av serumkreatinin med >50 procent, anses enligt RIFLE-kriterierna ange risk för njurskada med hög sensitivitet [7]. Vi räknade även de patienter som uppvisade en höjning av serumkreatinin med 25–50 procent, eftersom det andra blodprovet togs på morgonen efter operationen, medan det högsta värdet förväntas uppkomma först på den 3:e postoperativa dagen. 

Främsta orsakerna till det positiva resultatet

Revideringen av vårdprogrammet motiverades av att vi under 2012 ansåg att incidensen av njurpåverkan var oroande hög. För att uppnå säker och omedelbar effekt modifierades flera variabler som kunde tänkas påverka njurarna. Eftersom flera förändringar gjordes samtidigt, kan det tyvärr inte säkerställas vilken eller vilka av dem som faktiskt skyddat njurarna. De förändringar som merparten av patienterna påverkats av borde dock haft störst betydelse. Dessa bestod av eliminering av stärkelseinfusioner och en mer strikt standardiserad vätske- och blodgivning. 

 Den europeiska läkemedelsmyndigheten (European Medicines Agency) varnade 2013 för att stärkelselösningar ökar risken för njurskador i samband med vård av kritiskt sjuka, och ett totalförbud har varit nära [8]. Vår modifiering av vårdprogrammet för höftfrakturkirurgi sammanföll tidsmässigt med publiceringen av de två mest betydelsefulla studierna i detta sammanhang [4, 5]. Under oktober 2013 publicerades nya riktlinjer som innebär att dessa kolloider är indicerade endast för behandling av hypovolemi vid akut blödning hos icke-kritiskt sjuka patienter med normal njurfunktion [9].

Före interventionen hade stärkelselösning givits till 70 procent av patienterna under själva kirurgin, medan ingen patient erhöll syntetisk kolloid efter densamma, trots att möjlighet fanns att ge dextran. Före interventionen gavs också generellt sett mindre vätska under tiden från ankomst till akutmottagningen och fram till dess operationen började, varvid många patienter torde ha varit intorkade när de erhöll stärkelselösningen. 

Även den standardiserade indikationen för blodtransfusion kan ha medverkat till det positiva slutresultatet. Den lägsta accepterade Hb-nivå vi införde innan erytrocyter transfunderades (95–100 g/l) är ofta använd för patienter med marginell kardiell reservkapacitet, dock utan att konsensus i frågan uppnåtts [10]. 

Anestesi och kirurgi på äldre kräver yttersta noggrannhet

Tyvärr finns endast begränsad vetenskaplig forskning om hur det perioperativa omhändertagandet och anestesin av den äldre patienten bäst ska skötas. Däremot är de fysiologiska förändringar som sker med åldern väl beskrivna. Avtrubbning av törstsignalen ökar troligtvis risken för preoperativ intorkning, förutsatt att vårdpersonalen inte försäkrar sig om att patienten verkligen intar vätska. Försämrad baroreflex och reaktioner på adrenerga stimuli medför att den kardiovaskulära volymsfyllnaden (preload) är extremt viktig för den åldrade patientens cirkulatoriska stabilitet. Detta uttrycks i form av ökad känslighet för anestesiinduktion, hypovolemi och hypotermi [11]. Generellt försämrad organfunktion medför krympande tolerans för fysiologisk påverkan.  

Anestesi och kirurgi på äldre bör således utföras med yttersta noggrannhet, eftersom även smärre fysiologiska avvikelser kan påverka kroppen på ett ogynnsamt sätt.