Kognitiva och sociala färdigheter nödvändiga för säkert teamarbete

Under 1970-talet skedde en rad olyckor, vilka fick hela den civila flygindustrin att omvärdera sin syn på säkerhetsarbete, och även på vad som kännetecknade en professionell pilot. Den mest kända skedde i mars 1977 på Teneriffa där två Boeing 747 krockade på startbanan. Några sekunder senare var närmare 600 personer döda. Analyser av bakomliggande orsaker till olyckorna visade att områden som kunskap, kompetens och teknik spelade en underordnad roll, medan däremot mänsklig felbarhet var en bidragande orsak till flera av olyckorna. De områden som identifierades var kommunikation, beslutsfattande och ledarskap [1].

Det blev även tydligt att piloternas ledarskap var en del i en påtagligt hierarkisk kultur och att besättningsmedlemmar, ofta av rädsla för repressalier, hade avstått från att förmedla viktig eller avgörande information. Dessa erfarenheter har bekräftats i andra verksamheter och har lett till insikten att fokus för säkerhetsarbete ofta har varit för snävt inriktat på tillförlitlighet hos teknisk utrustning samt tekniska färdigheter hos till exempel piloter, flygledare, läkare och processoperatörer. Forskning har bedrivits, bland annat i samarbete mellan NASA och den civila flygindustrin, för att systematiskt kunna studera hur individer och team löser uppgifter i verkliga och simulerade situationer. I dag står det klart att effektivt och säkert arbete i högrisk-arbetssituationer, såsom sjukvård, flyg, sjöfart och kärnkraft, kräver såväl kunskaper och färdigheter knutna till den egna professionen (tekniska färdigheter) som kompletterande kognitiva och sociala färdigheter (icke-tekniska färdigheter), se Fakta 1 [2]. Dessa färdigheter hade aldrig tränats systematiskt utan i stället överförts som tyst kunskap i professionella utbildningar. Därför utvecklade flygindustrin under 1980- och 1990-talen ett antal träningsprogram för icke-tekniska färdigheter, som innefattade såväl nya sätt att lära ut och träna dessa som nya sätt att utvärdera piloters samlade färdigheter. Programmen har adapterats och spridits till många andra verksamheter, inklusive hälso- och sjukvård [2].

Det mest kända är CRM [3]. Från att initialt ha riktat sig mot enbart piloter (cockpit resource management) omfattar programmen i dag all personal, och CRM uttyds numera crew resource management. CRM syftar till att förändra en organisationskultur till en högsäkerhetskultur där säkerheten kommer i första hand, och där förståelse finns för att alla kan göra misstag oavsett kompetens eller erfarenhet. CRM innefattar såväl utbildning och träning som en systematisk utveckling av säkra arbetssätt [4].

CRM-utbildning i sjukvård

De flesta CRM-utbildningar i sjukvård är uppbyggda på liknande sätt. Vissa utbildningar erbjuds av kommersiella företag, medan andra är framtagna av akademiska medicinska centra och forskningsgrupper [5].

Den första delen av utbildningen hålls oftast i klassrum och syftar till att skapa medvetenhet hos deltagarna om grunder i säkerhetsteori, icke-tekniska färdigheter samt risker. Under utbildningen tränas deltagarna i kommunikation, ledarskap, teamarbete, konflikthantering och återkoppling [3], se Fakta 2. Utbildningarna är idealt anpassade för den aktuella organisationen, och hänsyn tas till de mänskliga faktorer som bidrar till avvikelser och negativa händelser inom respektive verksamhet. Såväl utbildningar som utveckling av nya standardiserade arbetssätt bör skräddarsys efter verksamhetens behov och säkerhetsrisker.

Nästa del består av olika sätt att träna deltagarna i icke-tekniska färdigheter. Här läggs fokus på att utveckla förståelse för hur trötthet, hög arbetsbelastning och akuta situationer kan leda till begränsningar i våra kognitiva färdigheter, med fel som resultat [3, 5, 6]. Ett antal komplementära pedagogiska metoder används inom CRM-utbildningar:

Instruktioner/demonstrationer. Deltagarna får observera en situation och hur den kan lösas, för att sedan reflektera och diskutera. Detta kan ske genom historieberättande, filmer av verkliga olyckor, genom att risksituationer återskapas med hjälp av skådespelare eller genom att instruktörerna demonstrerar ett scenario.

Övningar. Flera olika typer finns, och de är effektiva för att träna icke-tekniska färdigheter. De kräver faciliterad reflektion samt en noggrann koppling till lärande mål.

• Falldiskussion. Deltagarna får fall att diskutera i mindre grupper och sedan återkoppla till hela gruppen.
• Rollspel. Deltagarna spelar olika roller i ett scenario. Dessa tekniker kan användas för att öka förståelsen för olika professioners roll och kognitiva uppgifter i samma situation.
• Taktiska spelsimuleringar. Deltagarna spelar ett spel där de får öva på beslutsfattande, se konsekvenserna, diskutera tankegångarna bakom sina resonemang och beslut samt öva samarbete i ett designat spel kring ett scenario.
• Simulatorträning. I simulatorer kan rutin- eller olycksscenarion återskapas. Simulatorer möjliggör såväl träning av individer som hela team, och simuleringarna kan designas så att enskilda färdigheter tränas. Simulatorträning kan ske med hjälp av datorer eller i fullskaliga simulatorer.

Utvärdering. I alla utbildningar ingår återkoppling och utvärdering av teamprestationer. Dessa ska på ett neutralt sätt rikta sig mot både positiva och negativa aspekter av teammedlemmarnas prestationer. Ett antal instrument för utvärdering av icke-tekniska färdigheter hos individer och team har utvecklats [2].

Återkommande utbildning. För att de färdigheter deltagarna får under utbildningen ska bibehållas behövs kontinuerlig träning. Många program innefattar återkommande utbildning, oftast 4 eller 8 timmar var 6:e till 12:e månad [3].

Säkra arbetssätt. De beteenden och attityder som lärs ut behöver efterfrågas och tillämpas i vardagen. I många högsäkerhetsorganisationer är detta gjort genom att väva in CRM-principer i de standardiserade arbetssätt som utvecklats inom organisationen, så kallade standardiserade operativa procedurer. Syftet med dessa är att skapa en klar struktur för återkommande arbetsmoment i komplexa miljöer, och som kan tillämpas av alla inblandade [7]. Många av arbetsmomenten stöds av verktyg, som till exempel checklistor, standardiserade kommunikationsverktyg för informationsöverföring samt strukturer för briefing före respektive debriefing efter en uppgift, oavsett om det handlar om en rutin eller en akut situation [8, 9].

Erfarenheter av CRM i sjukvård

Vid en jämförelse av vården och flyget upptäcks många likheter. Båda områdena är säkerhetskritiska och beroende av team-arbete. Andra gemensamma faktorer är komplexitet, tidspress, stress, höga prestationskrav på teamet och att priset är högt när något går fel [10, 11]. Flera amerikanska sjukhus har infört CRM i organisationsövergripande satsningar [12-14]. I Sverige har under de senaste åren ett antal CRM-verktyg införts, såsom WHO:s checklista för säker kirurgi [15] och SBAR (situation, bakgrund, aktuell bedömning, rekommendation) [16]. CRM-färdigheter tränas regelbundet i simulatorverksamheter och har framgångsrikt även tränats ute på arbetsplatser [17]. 

Diskussion

Effekten av CRM-program i sjukvård har ifrågasatts [18]. Även organisationsövergripande införanden av CRM-arbetssätt, såsom WHO:s checklista för säker kirurgi, har visat blandade resultat [19]. Erfarenheterna pekar på stor skillnad i följsamhet och även stor variation i hur checklistan används praktiskt på arbetsplatserna, beroende på om arbetssätten upplevts som påtvingade moment eller som avsedda att väva samman tekniska och icke-tekniska moment i riskfyllda situationer [19]. De hinder som lyfts fram vid införande av CRM är att de flesta ansatser varit fragmenterade, inte del av ett genomarbetat säkerhetsprogram, samt saknat ledningens och professionens stöd. Många gånger har faktiskt införande aldrig skett, utan det har stannat vid enbart utbildningar eller att enstaka arbetssätt förts in [20].

För att sjukvården på allvar ska kunna ta del av möjligheterna med CRM krävs att icke-tekniska färdigheter ses som en naturlig del av professionalitet och något som behöver tränas och utvecklas vid sidan av tekniska kunskaper. CRM är inte en del av en organisationslösning som implementeras en gång, utan ett system för aktivt dagligt organiserande av arbete så att praxis speglar såväl evidens kring teknisk (medicinsk) kunskap, icke-tekniska färdigheter som ändamålsenligt och patientsäkert utnyttjande och samordning av de resurser teamet har till förfogande. För att åstadkomma en sådan kulturförändring behövs mer kunskaper om vad säkerhet i vården innebär, men framför allt ett långsiktigt arbete med att påverka attityder till icke-tekniska färdigheter. Dessutom behövs ökad kunskap om hur kliniskt arbete faktiskt utförs och om hur säkrare arbetssätt, vilka stödjer tillämpningen av icke-tekniska färdigheter, kan utvecklas och tillämpas i vardagligt patientarbete.