I takt med att folkhälsan förbättras och livslängden ökar kan kostnaden för hälso- och sjukvård komma att öka med cirka 30 procent fram till år 2050 [1]. Nya former av vård växer fram som ett svar på de ökade kostnaderna, till exempel ransonering av tjänster, outsourcing och privatisering [2]. Det innebär bland annat att tjänster som traditionellt har betraktats som hälso- och sjukvård omdefinieras till sociala frågor och flyttas in i hemmen. Avsikten är att göra vården säkrare och mer effektiv, men det kan också få konsekvenser som är svåra att förutse [3].

Stort ansvar på patient och närstående

Medicinsk och teknisk utveckling har medfört att avancerad vård i dag kan ges utanför traditionell sjukhusmiljö. Det innebär att patienter med komplex sjukdomsbild kan behandlas exempelvis med syrgas, dialys, cytostatika, blodtransfusion eller smärtlindring i hemmet [4]. Den ökade valfriheten och möjligheten att vårdas hemma anses öka patienters och närståendes livskvalitet [5], men kan också innebära nya risker. Särskilt äldre och personer med långvariga sjukdomar, som bor i sina egna hem, riskerar att känna sig övergivna av det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet [6]. Närstående, som vanligen är den sjukes främsta stöd, tar ett primärt ansvar inte bara för att det dagliga livet ska fungera [7] utan även för att övervaka teknisk utrustning och ge medicinsk assistans [8, 9]. Det är ett ansvar som de flesta närstående gärna tar [7], men förutom att de belastas av ansvaret [10] är många under betydande stress och har en sviktande hälsa.

I takt med att specialisering och komplexitet ökar, ökar också fragmenteringen. Detta gör det allt svårare, och ibland till och med omöjligt, att överblicka de styr- och ledningssystem som håller ihop olika specialistområden. Eftersom sjukvården fortfarande ofta utgår ifrån organisatoriska indelningar, i stället för patientens behov, försvåras möjligheten till helhetsansvar. Även om lagar och andra bindande regler ställer krav på vårdgivare att samordna vården, läggs i praktiken ett stort ansvar på patient eller närstående att samordna sin egen vård. Och trots incitament om personcentrerad vård samt ökad patient- och anhörigmedverkan [1] har vården inte lyckats särskilt väl. Svenska patienter med kronisk sjukdom anser sig mindre delaktiga i egen vård jämfört med patienter i andra länder [1], och närstående slits mellan olika roller utan att bli fullt delaktiga i beslutsprocesser [10, 11].

Risker i vårdens övergångar

Studier visar på generella risker i vårdens övergångar ifråga om överföring av ansvar samt information om uppföljning och läkemedelskontinuitet [12]. Kortare vårdtid ställer större krav på behov av samordning av efterföljande vård, och säkerheten i gränssnittet mellan olika former av vård. Olika aktörer från den kommunala omsorgen och den specialiserade hälso- och sjukvården är inte bara organisatoriskt separerade från varandra utan styrs också av olika lagar. Misstag som sker grundar sig oftast i bristande samsyn, ojämlik kunskap och bristfällig kommunikation mellan professionella aktörer och mellan dessa och journalsystem [12]. Kritik har riktats mot primärvårdens roll [13], vilket aktualiserar frågor om vilka förutsättningar som krävs för att organisera vård. Finns rätt kompetens och i tillräcklig grad inom primärvård för att ta hand om de mest sjuka äldre? Hur är kvaliteten på läkemedelsbehandling i hemmet? Vem har det yttersta ansvaret när administrering av läkemedel eller övervakning av medicinskteknisk utrustning i hemmet delegeras till patienter, anhöriga eller omsorgspersonal utan egentlig sjukvårdsutbildning? Vem tar ansvar för kollektiva medicinska beslut som ibland involverar personer utanför de traditionella sjukvårdsyrkena? Och vilket ansvar kan utkrävas för arbetsmiljö, elförsörjning och IT-system i hemmet? 

Risken för vårdskada är störst de första veckorna efter utskrivning från sjukhus. En av fem patienter med multimorbiditet blir oplanerat återinskrivna inom 30 dagar [14]. En vanlig orsak till oplanerade återinläggningar är läkemedelsrelaterade problem. Trots sjukvårdens skyldighet att informera om förändringar i läkemedelsbehandling eller eftervård i hemmet har patienten inte alltid uppfattat eller förstått informationen tillräckligt väl, och frågor uppstår först när de kommer hem [15]. Dessutom saknar läkare och annan sjukvårdspersonal ofta fullständig och korrekt information om patienters läkemedel samt tillräckliga beslutsstöd för att förebygga läkemedelsrelaterade problem [16]. Det dagliga ansvaret för bedömning av förändringar i den multisjuke patientens tillstånd är i praktiken överlåtet på patienterna själva eller personal inom den kommunala hemsjukvården. Att söka vård på rätt vårdnivå och i rätt tid kräver förtrogenhetskunskap och kompetens [12]. Informationsöverföring försvåras av att journalsystem inom kommun och landsting inte kommunicerar med varandra. Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunal hemsjukvård beskriver undermåliga arbetsförhållanden med tyngande ansvar, bristande kompetens hos personalen, oklara roller och bristande stöd i ledningsstrukturer [17]. Följden blir att patienter med kroniska tillstånd, trots att de vårdas i hemmet, ändå är storkonsumenter av ambulans- och akutsjukvård, särskilt de två sista veckorna i livet [18].

Svagheter med IT-system använda i hemmet

I framtiden kommer patienter att ha ökade krav på egeninflytande, bland annat genom provtagningar i hemmet, flexibla undersökningstider, uppföljningar som kontrolleras på distans i eller nära hemmet. Interaktiva e-hälsostöd kan överbrygga gap som uppstår efter utskrivning och efterfrågas av patienter redan i ett tidigt skede, mellan diagnos och behandling [19-21]. Tyvärr finns svagheter med användbarhet, tillförlitlighet och funktionalitet i de använda IT-systemen. Därtill behöver frågor om ersättningssystem, ansvar och problem rörande elektroniska patientjournaler få en lösning. Dessutom ställs frågor om etik och tystnadsplikt på sin spets i dagens vård när information delas som aldrig förr.

Sjukvårdens kunskapsstöd är i dag inte tillräckligt anpassat för multisjuklighet. Nuvarande fokus på enskilda diagnoser ökar risken att multisjukas behov kommer i skymundan. Det finns därför behov av att se över kunskapsstyrning och hur nationella riktlinjer utvecklas och utformas för att bättre än i dag fungera som ett stöd för vårdpersonal och patienter. I dag saknas nationella riktlinjer för flera vanliga sjukdomar och för behandling av kombinationer av sjukdomar.

Beslutsfattare måste ta helhetsgrepp

I takt med att specialiserad vård i allt högre grad flyttas ut från sjukhus, blir patientens hem det ställe där komplicerad vård och omsorg ges, och dit många olika vårdgivare har tillträde. För att skapa säker vård i hemmet krävs att beslutsfattare tar ett helhetsgrepp kring vårdens ersättnings- och informationssystem, organisation och lagstiftning. Dessa faktorer är alla viktiga förutsättningar för samarbete och samordning.

Mätningar av patientsäkerhet har ofta baserats på kvantifierbara prestationsmått anpassade till somatisk slutenvård, primärvård och öppen specialistvård [5]. Inom hemsjukvård, och framför allt i gränssnittet mellan olika system, är definitioner och mätetal för säker vård oklara. Det är lämpligt att bejaka en större komplexitet när det gäller metoder, modeller och tekniker. Vi behöver identifiera och definiera mål för säker vård i hemmet och i vårdens övergångar, där bland annat frågor om ansvar och kommunikation är centrala.

Viktigt att ha patientens perspektiv i fokus

Säker vård i hemmet vilar på decentraliserade beslut, långsiktiga investeringar och hög grad av frihet för operativ personal som gör det möjligt att se och åtgärda problem innan de orsakat skada [22]. Organisationerna måste våga ifrågasätta befintlig vård och fokusera på att göra rätt saker, hellre än att fokusera på att göra befintliga saker snabbare och produktivare. För att göra rätt saker måste patientens perspektiv sättas i fokus. Det är för patienten värdet ska skapas, det vill säga upplevd känsla av kvalitet, bemötande, behandling och förståelse. Det kan innebära en konflikt mellan olika principer för vad som ska styra konsumtionen av vård [22].

Inom specialiserad palliativ hemsjukvård och landstingsanknuten hemsjukvård har det skapats en modell för hur säker vård kan ges i hemmet för dem som lever länge med komplexa vårdbehov. Konceptet bygger på helhetsansvar, tillgänglighet dygnet runt, och ett multiprofessionellt team med hög kompetens. Forskning om och erfarenheter av dessa modeller behöver tas tillvara och utvecklas för att möta framtidens behov av säker vård utanför traditionella vårdinrättningar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.