Läkemedelsbehandling av barn på sjukhus kan bli säkrare

Läkemedelsbehandling av barn kompliceras inte bara av stor variation avseende dosering. Det är också vanligt att läkemedel används »off-label«, dvs utanför registrerad indikation, åldersgrupp eller dosering, med annat administrationssätt eller att det har ex tempore-beretts eller saknar godkännande i Sverige. Avsaknad av beredningsformer anpassade för barn är också vanlig och kan innebära att ett läkemedel inte kan ges eller måste ges på ett alternativt sätt [1]. Inom ramen för nationella läkemedelsstrategin har därför en särskild satsning gjorts för att öka kunskapen om läkemedelsbehandling till barn.

Läkemedelshanteringen kan delas in i delprocesserna ordination, iordningställande och administration. Läkemedelsverket fann vid en genomgång 2013 att drygt 100 000 vårdskador inträffar årligen i Sverige, och läkemedelsanvändning uppskattas bidra till 8 procent av dem [2]. »Fel« med avseende på exempelvis dos, läkemedel, tidpunkt eller administrationssätt kan uppstå när som helst under läkemedelshanteringen. Genom att kartlägga risker kan åtgärder vidtas för att förbättra säkerheten vid läkemedelsbehandling. 

Internationella studier slår fast att läkemedelshanteringsfel inom barnsjukvården är vanliga och av klinisk betydelse. I en prospektiv amerikansk studie inom pediatrisk slutenvård fann man fel i 5,7 procent av läkemedelsbehandlingarna, och risken för patientskada uppskattades till tre gånger högre än i slutenvård av vuxna [3]. I en brittisk studie fann man att 13,2 procent av ordinationerna var felaktiga [4]. 

I Västra Götalandsregionen genomfördes under 2014, på uppdrag av regionfullmäktige, en genomlysning av säkerheten vid läkemedelsbehandling av barn inom slutenvården [5]. Under samma tid genomfördes en undersökning av läkares och sjuksköterskors syn på risker när barn i slutenvård behandlas med läkemedel. Syftet med båda undersökningarna var att kartlägga risker, och resultaten ger en intressant och samstämmig bild av ett komplext område.

Metod

Denna artikel baseras dels på ett regionalt kvalitetsarbete som initierats av Västra Götalands politiker (Säker läkemedelsprocess avseende barn i VGR:s slutenvård), dels ett skriftligt individuellt arbete under specialisttjänstgöring (Läkemedelsbehandling till barn på DSBUS. Läkares och sjuksköterskors syn på säkerhet och risker).

Regionalt kvalitetsarbete. Under 2014 genomfördes en genomlysning av säkerheten när barn behandlas med läkemedel inom slutenvård i Västra Götalandsregionen. Undersökningen omfattade Sahlgrenska universitetssjukhuset (Göteborg), Skaraborgs sjukhus (Skövde), Norra Älvsborgs lasarett (Trollhättan) och Södra Älvsborgs sjukhus (Borås) [5]. Socialstyrelsens metod från »Riskanalys & händelseanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete« [6] låg till grund för arbetet. 

Redovisade resultat bygger på delrapporten från Sahlgrenska universitetssjukhuset [7]. 

Först gjordes en kartläggning av nuläget omfattande all specialiserad barnsjukvård. Detta inkluderade 7 enheter på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus och barn som vårdades på vuxenavdelning inom Sahlgrenska universitetssjukhuset. I kartläggningen ingick även en analys av bakomliggande faktorer grupperade i enlighet med Socialstyrelsens orsaksområden [5]:

• kommunikation och information
• utbildning och kompetens
• omgivning och organisation
• teknik, utrustning och apparatur
• procedurer/rutiner och riktlinjer.

Utifrån resultaten genomfördes en riskanalys med åtgärdsförslag [7].

Individuellt arbete under specialisttjänstgöring. Detta projekt var en deskriptiv studie av läkares och sjuksköterskors syn på risker i samband med läkemedelsbehandling av barn vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Arbetet genomfördes som ett skriftligt individuellt arbete under specialisttjänstgöring [8].

Tre olika metoder användes: 

• Avvikelser rapporterade under 2013 som avsåg läkemedelsbehandling.
• Intervjuer med sjuksköterskor (n = 7) och läkare (n = 3). Sjuksköterskorna representerade de verksamheter inom barnsjukhuset som ingår i studien. Läkarna, som tjänstgjorde över hela sjukhuset, representerade olika grad av yrkeserfarenhet (överläkare/specialistläkare/ST-läkare). Samtalen spelades in, skrevs ned och analyserades. Under samtalen användes öppna frågor i så stor utsträckning som möjligt och de inleddes med frågan »Vilka potentiella säkerhetsrisker kan du se när barn behandlas med läkemedel på din arbetsplats?«.
• Enkät till samtliga läkare och sjuksköterskor inom de verksamheter som inkluderats i projektet. Enkäten utformades i två likartade versioner för att vara relevant för både sjuksköterskor och läkare.

Resultat

Under 2013 vårdades 13 000 barn under sammanlagt 60 000 vårddygn inom slutenvården på Sahlgrenska universitetssjukhuset. 10 400 barn (80 procent) vårdades på Sahlgrenska universitetssjukhusets barnklinik (Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus), och 2 600 (20 procent) vårdades på »vuxenavdelningar«.

Regionalt kvalitetsarbete 

Nulägeskartläggning. Läkemedelshanteringens största risker var kopplade till själva ordinationen, därefter till iordningställande och administration (Figur 1). Totalt sett var risken störst för att patienten fick fel läkemedelsdos, följt av fel eller suboptimalt läkemedel och vid fel tid (Figur 2). 

Orsaksområdet »procedurer/rutiner och riktlinjer« rymde flest identifierade risker genom hela läkemedelshanteringsprocessen, följt av »kommunikation och information«. Inom iordningställande låg dock orsaksområdet »omgivning och organisation« högst, vilket tyder på risker knutna till arbetsmiljön. 

Resultaten var likartade för barn inom barnsjukvård och för barn som vårdades på vuxenavdelning.

Åtgärdsförslag. De enskilt viktigaste åtgärdsförslagen för att minska riskerna vid läkemedelsbehandling rör ordinationen. Förslagen inkluderar utformning av riktlinjer för muntlig, skriftlig och elektronisk ordination, vilka i så stor utsträckning som möjligt bör vara gemensamma för de enheter som vårdar barn. Det behövs enhetliga rutiner för ordination vid inskrivning, under vårdtillfället och vid utskrivning (kontrollera dos, signera, sätta ut och ordinera fortsättning av tidigare insatt läkemedel). 

Vidare behöver system och rutiner för kommunikation förbättras. De viktigaste åtgärderna inom denna del av läkemedelshanteringen rör inte oväntat vårdens IT-system. Gemensamma journalsystem där läkemedelsmodulen är anpassad efter barnsjukvårdens behov samt förbättrad kommunikation vid vårdens övergångar är av central betydelse. För att höja kvaliteten på ordinationen föreslås att utbildning kring ordinationen förstärks, t ex genom »ordinationskörkort«.

Inom iordningställande kan större delen av riskerna kopplas till arbetsmiljön. Åtgärder riktade mot en mer ostörd arbetsmiljö behövs samt ändamålsenliga utrymmen för läkemedelsarbetet. 

Inom administration måste rutiner följas avseende tidpunkt, identitetskontroll och signering. Det finns också ett behov av beslutsstöd för iordningställande och administration vad gäller t ex blandbarhet [9] och administrationshastighet. Rutiner för när en person iordningställer och en annan administrerar behöver skapas liksom sjukhusövergripande rutiner för bl a spädningar, dygnsbrytning och narkotikaklassade läkemedel. 

Individuellt arbete under specialisttjänstgöring

Avvikelser som rör läkemedel. Under 2013 rapporterades 123 avvikelser gällande läkemedel från de studerade verksamhetsområdena. Av de rapporterade händelserna berörde 28 procent ordination, 44 procent iordningställande och administration och 4 procent vårdens övergångar. I resterande läkemedelsrelaterade avvikelser (24 procent) fanns ingen registrering av händelsetyp.

Intervjuer med läkare och sjuksköterskor. Informationen från intervjuerna kunde delas in i fyra teman kopplade till risker (Fakta 1).

Enkät till läkare och sjuksköterskor. Enkäten gick ut till 189 sjuksköterskor med en svarsfrekvens på 42 procent och till 80 läkare med en svarsfrekvens på 61 procent. 

Resultaten från enkäten visar att felaktiga ordinationer, tidsbrist och störningar utgjorde de största hindren för sjuksköterskor vid iordningställande och administration. För läkarna utgjorde utformningen av journalsystemets läkemedelsmodul, tidsbrist, avbrott och varierande rutiner mellan avdelningar de största hindren vid ordination (Tabell 1). 

Resultaten på frågor om »den andra professionen« visade på god ömsesidig förståelse. Såväl läkare som sjuksköterskor uppgav att lokalt utarbetade stöd för ordination, iordningställande och administration är viktiga i det dagliga arbetet. På topplistan över önskade förändringar fanns förbättrade ordinationsstöd och samordnade ordinationsrutiner.

Diskussion

Ordinationen är grund för säker läkemedelsbehandling

Våra resultat visar samstämmigt att störst risk för fel finns vid ordinationen. Detta är inte okänt [4]. Läkemedelsmodulen i det elektroniska journalsystemet beskrevs som »användarovänlig«, vilket försvårar ordinationen. Exempelvis saknas beräkningsfunktion för dos, rutiner för ordinationen varierar mellan avdelningar och ordinationsmallar saknas eller är svåra att hitta. 

Flera av dessa funktioner finns i den erfarenhets- och evidensbaserade databasen ePed [10], som utvecklats inom barnsjukvården i Stockholm och som kan kopplas till ett elektroniskt journalsystem som stöd för läkemedelshanteringen. ePed har utvärderats på uppdrag av Socialdepartementet och började under hösten 2015 distribueras via Svensk informationsdatabas för läkemedel (SIL) som ett nationellt kunskapsstöd inom barnsjukvården.

En svensk studie har visat att 49 procent av läkemedel som ges till barn i slutenvården är off-label, ex tempore-beredningar eller på licens [11], dvs läkemedelsanvändning utanför godkänd produktinformation. För denna användning saknas således information i Fass, vilket sätter fokus på att Fass inte utgör ett fullgott stöd för läkemedelsordination inom barnsjukvården och ytterligare understryker behovet av barnanpassade ordinationsstöd.

Stöd för läkemedelshantering – enklare att göra rätt

Våra resultat visar att det finns ett behov av att ytterligare utveckla stödsystem för spädningar/blandbarhet och ordinationer, t ex genom rutiner och mallar. Stöd för läkemedelsarbetet kan vara nationella eller lokala, men de behöver kopplas till journalsystemets läkemedelsmodul. Befintliga stöd var inte kompletta, och hur ordinationer skrevs varierade mellan avdelningar och enheter, vilket ökade risken för fel. Ordinationsstöden till läkare var fokuserade på diagnos och behandlingsval, och det antogs att läkaren visste hur ordinationen skulle förmedlas. 

Tidigare studier inom området har visat minskad risk för läkemedelshanteringsfel efter införande av kliniska beslutsstöd och åtgärder riktade mot att förbättra kommunikationen mellan läkare och sjuksköterskor [12, 13]. Det är viktigt att lokalt utarbetade riktlinjer, pm och mallar uppdateras regelbundet, vilket kräver att resurser avsätts för detta ändamål. Vidare måste behovet av introduktionsutbildning för ny personal och fortbildning för befintlig personal tillgodoses.

Arbetsmiljöfaktorer ökar riskerna

Sammantaget visar resultaten från våra studier att arbetsmiljön – med stress, tidsbrist, störningar och hög personalomsättning – utgör en risk för säkert läkemedelsarbete. När erfaren personal slutar innebär det en stor förlust för verksamheten. Tillsammans med brister i arbetsmiljön leder det till en risk för att kunskapsöverföring, formell och informell, inte kan ske. 

Personalens syn på risker vid läkemedelsarbete stöds av en svensk kvalitativ studie baserad på intervjuer med sjuksköterskor inom pediatrisk slutenvård. Där fann man att riskerna var kopplade till hantering av läkemedel man inte var van vid, förändringar som påverkade sköterskornas rutiner och akuta situationer [13]. Man såg också att säker läkemedelsbehandling var beroende av tydliga instruktioner, kollegialitet och handledning. 

I en strävan mot säker läkemedelsbehandling till barn måste utrymme för detta finnas för både läkare och sjuksköterskor i det dagliga arbetet. 

Slutsats

Läkemedelsbehandling av barn är ett komplext arbete som ställer höga krav på alla inblandade. Pressad arbetsmiljö, dåligt anpassade IT-system och luckor i stöden för läkemedelsarbetet utgör onödiga risker i ett redan svårt arbete. För att minska vårdskador till följd av läkemedelshanteringsfel behöver IT-system anpassas bättre till arbete med barn, ordinationsstöd utvecklas och förbättrad utbildning inom ordinationsförfarandet utvecklas. Därtill måste arbetsmiljön förbättras så att läkare och sjuksköterskor ges förutsättningar att göra ett säkert läkemedelsarbete.

Läs även författarintervjun med Jenny M Kindblom.