Opioidberoende är ett allvarligt sjukdomstillstånd med hög överdödlighet och lidande samt kraftig funktionsnedsättning. Psykosociala behandlingsmetoder fungerar inte tillfredsställande, och ca 75 procent av patienterna återfaller i heroinmissbruk inom ett år [1-3]. Läkemedelsassisterad rehabilitering av opioidberoende (LARO) med metadon och buprenorfin är en väldokumenterad och välfungerande behandlingsmetod. Målet med LARO är att öka möjligheterna att uppnå drogfrihet samt att ge ökad psykisk och fysisk hälsa, socialt fungerande samt minska dödlighet [4]. Ettårsretention brukar vara runt 50–84 procent, oavsett vilket av de två läkemedlen som används. Behandlingsutfallet förbättras om läkemedelsbehandling och psykosociala insatser kombineras. Ofrivillig utskrivning från LARO sker oftast på grund av sidomissbruk av andra droger än opioider [5-9]. Dokumenterad drogfrihet från icke-opioider före behandlingsstart förbättrar behandlingsresultatet [10]. Dödligheten hos opioidberoende patienter är hög, och opioider står för största delen av de narkotikarelaterade dödsfallen, även i Sverige [11-13].

LARO i Sverige styrs av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, som under de senaste 15 åren gällt i tre olika varianter: SOSFS 2004:8 som trädde kraft i 2005, SOSFS 2009:27 som kom 2010 och 2016 HSLF-FS 2016:1 som har gällt från och med 2016 och som i skrivande stund fortfarande är aktuell [14-16]. Indikation för LARO är opioidberoende, och kontraindikation är svårt beroende av andra substanser som äventyrar den medicinska säkerheten under LARO.

Beroendecentrum i Eskilstuna startade sin verksamhet 2006 och finns i psykiatriska klinikens lokaler på Mälarsjukhuset. Mottagningen består av två delar, varav den ena hör till regionen och den andra till kommunen. Personalen består av läkare, sjuksköterskor, socialsekreterare och på urinprovstagningen undersköterskor. All personal genomgick en av Karolinska institutet anordnad beroendeutbildning före start.

Patienterna kommer via remiss från annan vårdgivare, via socialtjänsten eller via egenanmälan. När LARO kan bli aktuell görs alltid en utredning på minst två månader utan väntetid. För att säkerställa dia­gnostiken samlar vi under den tiden information från till exempel andra sjukvårdsinrättningar och från kriminalvården om symtomatologi som tyder på beroende, toleransökning, abstinens och eventuella överdoser. Patienten lämnar övervakade urinprov tre gånger i veckan under utredningstiden, där den främsta målsättningen är att utesluta svårt beroende av andra substanser än opioider [10].

Förstahandspreparatet sedan introduktionen är Suboxone (buprenorfin/naloxon). Inställningen av medicinen sker regelmässigt i öppenvård, men möjlighet till inläggning finns. Vi eftersträvar lägsta effektiva dos, och effekten bedöms primärt genom opioidfrihet samt frånvaro av abstinenssymtom. Efter längre behandling minskar vi doserna i samråd med patienterna. I behandlingen ingår alltid psykosociala stödinsatser via socialtjänsten om det behövs. Alla patienter erbjuds vid inträdet i programmet drogfritt boende och minst 50 procent sysselsättning/arbete. Alla patienter har en egen sjuksköterska inom opioidprogrammet som träffar dem, vanligtvis i början av behandlingen, varje vardag för medicindelning och uppföljning av mående. Behandlingsföljsamhet monitoreras bland annat med S-buprenorfin alternativt S-metadon. För välfungerande patienter erbjuder vi uttrappning av buprenorfin/metadon under längre tid. Patienterna erbjuds att stanna kvar i programmet, dock utan läkemedel, ett år efter utsättning av preparat. Under tiden besöker de oss en gång i månaden för att följa upp måendet och för att lämna övervakat urinprov för dokumenterad drogfrihet. Under denna period har de möjlighet att återuppta läkemedelsbehandlingen om de känner att de inte klarar fortsatt drogfrihet utan läkemedel.

Vid återfall skrivs inte patienten ut i första hand, utan vi försöker hjälpa dem tillbaka till drogfrihet. De kommer då dagligen till mottagningen och intar läkemedlet på plats. Vid klinisk påverkan delar vi inte ut några läkemedel. Vid återfall i opioidmissbruk under pågående behandling byter vi Suboxone tablett till film för att säkerställa behandlingsföljsamhet. (Suboxone film är ett licenspreparat som omöjliggör avlägsnandet av läkemedlet från munnen.) Om opioidmissbruk fortsätter ökas dosen successivt tills missbruket upphör. Vid återfall i missbruk av icke-opioider erbjuder vi olika behandlingsmöjligheter, till exempel inneliggande avgiftning eller behandlingshemsvistelse i samarbete med socialtjänsten. Om behandlingarna inte hjälper mot pågående missbruk sammankallar vi Utskrivningsgruppen, som består av behandlande läkare, sjuksköterska, ansvarig socialsekreterare samt verksamhetschefen på psykiatriska kliniken och chefen för kommunens missbruksenhet. Där diskuterar vi om det finns fler behandlingsmöjligheter att erbjuda. Finns inget mer att erbjuda skrivs patienten ut ur programmet men erbjuds fortsatt behandling utan LARO på Beroendecentrum.

Den vetenskapliga frågeställningen i denna artikel är retention, och vi har inkluderat både ett- och treårsretention. Retention – andelen personer som kvarstår i behandling efter en viss tid – är det oftast använda måttet på hur väl substitutionsprogram fungerar. Oftast kommer dock publicerade resultat från kliniker i storstäder, och naturalistiska studier av hur väl mottagningar fungerar i mindre städer saknas. Där fyller denna studie en lucka. Våra sekundära frågeställningar har gällt prediktorer för retention, och vi har undersökt 1) skillnader mellan män och kvinnor, 2) skillnader mellan buprenorfin och metadon, 3) skillnader mellan övertagna/av oss inställda patienter, och 4) förekomst av sidomissbruk. Vi har också dokumenterat använd medeldos av buprenorfin och metadon under den studerade 10-årsperioden.

Material och metoder

Som kvalitetssäkring vid den psykiatriska kliniken vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna (MSE) skrevs en sammanfattning av LARO årligen. Denna artikel är baserad på den avidentifierade statistiken från dessa årsredovisningar under åren 2007–2016, och etisk prövning bedömdes därför inte nödvändig. Resultaten redovisas som antal patienter i olika undergrupper. Som »positivt urinprov« har räknats dels när ett första positivt urinprov upptäcktes för en enskild patient under det första året av behandlingen (se Tabell 1 och 2), dels under hur många av de undersökta månaderna/patient som ett positivt urinprov upptäcktes (för alla patienter så länge de var inskrivna i LARO). Dessutom redovisas hur många positiva urinprov totalt som upptäcktes gällande opioider, amfetamin, cannabis och bensodiazepiner. Prövning av statistisk signifikans har gjorts med χ2-test (SPSS).

Resultat

Totalt antal igångsatta behandlingar under 2007–2016 var 85 stycken, 21 kvinnor (25 procent) och 64 män (75 procent). 33 patienter ställdes in på Beroendecentrum (39 procent), och 52 (61 procent) blev övertagna efter insättning på annat ställe. 58 patienter (68 procent) erhöll buprenorfin och 27 (32 procent) metadon.

Den totala ettårsretentionen var 75 procent (64/85), och den totala treårsretentionen var 39 procent (33/85). Det fanns ingen statistiskt säkerställd skillnad i retention mellan män och kvinnor, mellan dem som ställts in på Beroendecentrum och övertagna patienter eller mellan dem som behandlats med buprenorfin respektive metadon. Detta gällde för både ett- och treårsretentionen (se Tabell 1).

Totalt 55 patienter av de 85 (65 procent) uppvisade positivt urinprov för narkotika någon gång under det första året. Det var signifikant fler patienter som gick ur programmet bland dem som uppvisat positivt urinprov under det första året än bland dem som inte gjort det, både för ett- och treårsretentionen (se Tabell 1). Det var positiva urinprov tidigt under behandlingen som var viktiga (se Tabell 2). Vi fann inga signifikanta skillnader mellan missbrukad substans och risk för avslut av behandlingen (data ej redovisade). Bland alla upptäckta positiva urinprov (2 754 st) var bensodiazepiner den vanligast förekommande substansen (52,2 procent), följt av cannabis (24,7 procent), amfetamin (15,7 procent) och opioider (7,5 procent). Doserna kunde under perioden sänkas utan att detta ledde till ökande andel av sidomissbruk (se Tabell 3).

Fyra patienter avled efter att ha tagits in i programmet, och tre patienter kunde trappas ner planerat under behandlingen och kunde skrivas ut ur programmet utan återfall i missbruk under den ett år långa uppföljningsperioden.

Diskussion

Beroendecentrum i Eskilstuna har arbetat med noggrann diagnostik av beroendetillstånd, noggrann information före insättning av läkemedel om regler och rutiner under LARO, noggrann uppföljning av effekt genom regelbundna samtal med patienten samt regelbundna provtagningar. Socialtjänsten, Missbruks­enheten i Eskilstuna arbetar mycket aktivt med att erbjuda patienterna erforderligt psykosocialt stöd i form av bostad och sysselsättning/arbete. I denna artikel har vi jämfört våra resultat med andra svenska rapporterade resultat, eftersom programmen i Sverige är ganska lika vad gäller psykosocialt stöd. Vi är medvetna om att de slutsatser som kan dras begränsas av det låga antal patienter som ingår i subgrupps­analyserna. Vi anser att vissa intressanta slutsatser trots detta kan dras.

Ettårsretentionen i vårt program är på samma nivå som i tidigare publicerade svenska studier [5, 8, 17, 18]. Skillnaden i urvalet var att man i Kakkos studie 2003 [5] uteslöt svårt heroinberoende samt blandberoende av alkohol, amfetamin, cannabis och bensodiazepiner, medan vår patientgrupp är oselekterad, förutom att de som blev inställda på MSE fick visa dokumenterad drogfrihet från icke-opioida substanser i två månader före behandlingsstart [10]. Retentionen är densamma för kvinnor och män. I Davstads studie [8] och i Kakkos studie 2007 [17] var pågående opioidmissbruk betydligt vanligare än hos oss. Retentionen hos oss skilde sig inte mellan gruppen som fick LARO via oss med våra intagningskriterier och gruppen vars behandling vi tog över. Vår bedömning är inte att våra goda resultat med hög drogfrihet och sysselsättning skulle bero på hård selektion vid intaget [10]. 

Av de faktorer vi undersökte var det bara positiva urinprov under första året som hade betydelse för både ettårs- och treårsretentionen (se Tabell 1 och 2). Detta överensstämmer med Davstads tidigare redovisade resultat [8].

Vad gäller drogfrihet är det svårt att jämföra siffror, eftersom de rapporteras på olika sätt. Kakko et al [5] rapporterade att 74,8 procent av alla urinprov var negativa för alla analyserade substanser i slutet av behandlingen. Vi har redovisat statistik av positiva urinprov på två olika sätt. Våra resultat visar att samtliga patienter som ingick i LARO var helt drogfria under 51–94,4 procent av de månader som de ingick i programmet (se Tabell 3) och att 36 procent av patienterna var helt drogfria under det första året. Våra resultat visar också att tidigt uppträdande sidomissbruk är den enskilt största riskfaktorn för avslut av behandlingen (se Tabell 1 och 2).

I Davstads studie [8] visade 50 procent av positiva urinprov opioider, 49 procent bensodiazepiner, 16 procent amfetamin och 9 procent tetrahydrocannabinol (cannabis). Våra resultat visar betydligt lägre andel positiva opioidprov (7,5 procent). Andelen positiva prov med bensodiazepiner (52,2 procent) stämmer bättre överens med Davstads resultat och visar att bensodiazepiner är den vanligaste substansen vid sido­missbruk, även om THC är den mest använda illegala drogen i Sverige [19].

Ostrukturerade metadonprogram där den lägsta effektiva dosen samt uppföljning av följsamhet inte iakttas minskar inte dödligheten [20, 21]. Målsättningen med LARO är att hjälpa patienterna till stabil drogfrihet. 

Vi kan här visa att man med ett välstrukturerat LARO-program vid ett mindre sjukhus, där det läggs stora resurser för att ge psykosocialt stöd till patienterna och att läkemedelsdoserna hålls på lägsta effektiva nivå, kan uppnå samma retention som i de tidigare rapporterade svenska studierna. Återfall i missbruk under första året predicerar oplanerad utskrivning från LARO. Framtidens forskning bör ge kunskap om hur vi kan minimera dessa återfall och därmed ytterligare förbättra behandlingsresultaten.

Läs författarintervju:
5 frågor till Orsolya Hoffmann

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.