Bättre tillgång till provsvar för toxiska alkoholer kan rädda liv

Alkoholer är ett samlingsnamn för en stor grupp kemiska ämnen som innehåller en eller flera hydroxylgrupper (OH-grupper) bundna till en kolkedja. Den enklaste alkoholen är metanol, även kallad träsprit, där OH-gruppen är bunden till en metylgrupp, följd av etanol med två kolatomer och en OH-grupp och propanol med tre kolatomer och en OH-grupp ­(Fi­gur 1). Propanol kan ha OH-gruppen bunden till någon av de yttre kolatomerna i kedjan (1-propanol) eller till den mittersta (2-propanol eller isopropanol). En annan typ av alkohol är etandiol (etylenglykol) med två kol­atomer och två OH-grupper (Figur 1). Alkoholer har många olika användningsområden och ingår i vanliga industri- och vardagsprodukter som lösningsmedel, desinfektionsmedel, frostskyddsmedel, spolarvätska och bränsle (Tabell 1).

Alkoholförgiftning associeras ofta med etanol, som är den huvudsakliga alkoholen i alkoholhaltiga drycker. Överkonsumtion är starkt förknippad med en lång rad negativa konsekvenser, såsom våldsbrott, trafikolyckor samt missbruks- och beroendeproblematik. Även förtäring av andra alkoholer förekommer och kan orsaka allvarliga akuta förgiftningar och dödsfall [1-3]. Intaget kan ske av misstag, eftersom de ofta är svåra att skilja från etanol utifrån utseende, lukt eller smak, eller avsiktligt i berusnings-, självskade- eller suicidsyfte.

Kliniska konsekvenser av förgiftningar med alkoholer varierar med dosen, och toxiska effekter kan bero på alkoholen själv eller dess nedbrytnings­produkter [4, 5]. Berusningssymtom av isopropanol är svåra att särskilja från dem av etanol, men effekten är kraftigare vid motsvarande koncentration i blodet [6]. Isopropanol omvandlas i kroppen till aceton, som är relativt atoxisk. Även metanol och etylenglykol är i sig relativt ofarliga och ger initialt snarlika berusningssymtom som etanol [7-9]. Problem uppstår dock när de omvandlas, via enzymerna alkohol- (ADH) och aldehyddehydrogenas, till mer toxiska metaboliter. Metanol bildar myrsyra och etylenglykol bildar glykolat och oxalat, vilka orsakar en progredierande metabol acidos som obehandlad kan leda till allvarliga organ­skador och döden (Tabell 1). 

Möjligheten att snabbt fastställa vilken alkohol som intagits är viktig för att kunna ge adekvat behandling [4, 5, 10]. Detta kräver tillgång till träffsäkra analys­metoder, vilka tyvärr ofta inte finns på mindre sjukhus [2]. Vid misstanke om förgiftning med metanol eller etylenglykol utanför storstadsregionerna måste provet vanligen skickas till speciallaboratorium för analys, vilket försenar säker diagnos. Under tiden får större vikt läggas vid klinisk anamnes, symtombild och resultat av indirekt diagnostik (exempelvis upprepad kontroll av syra–basstatus) [11-13], vilket kan innebära resurskrävande och ibland onödig sjukhusvård eller medföra försenad behandling med risk för organskador eller dödsfall.

Denna artikel fokuserar på alkoholer som kan vara aktuella i akuta förgiftningsfall, beskriver analysmetoder och andra möjligheter att fastställa eller indikera en diagnos samt presenterar behandlingsrutiner med antidoter.

Användningsområden för alkoholer

Alkoholer är organiska lösningsmedel som har många användningsområden inom industri och i hemmiljö. Tillgången till vardags- och hushållsprodukter som innehåller alkoholer är därför stor, vilket ökar risken för exponering och förgiftningar (Tabell 1).

Förutom förekomsten i alkoholhaltiga drycker används etanol som lösningsmedel i rengöringsprodukter, frostskyddsmedel, desinfektionsmedel (handsprit, som fått mycket stor användning under coronapandemin), spolarvätska och bränsle. För att förhind­ra förväxling och konsumtion av »teknisk sprit« (T-sprit) färgas och denatureras produkten genom tillsats av illasmakande och kräkframkallande ämnen (»rödsprit«). 

Även isopropanol är lätt tillgänglig och används som lösnings- och avfettningsmedel, desinfektionsmedel (handsprit), spolarvätska och i karburatorsprit.

Metanol är en vanlig industri- och laboratorie­kemikalie, men användningen i hushållsprodukter har minskat på grund av dess höga toxicitet. Det utnyttjas dock som bränsle till spritkök och vissa motorer. Metanol bildas däremot inte vid »dålig« hembränning, vilket är en vanlig missuppfattning. Förekomst av metanol i drycker i sådan mängd att den kan orsaka förgiftning beror på att den har blivit tillsatt [8]. 

Etylenglykol, som har söt smak, används som frost- och rostskydd i bilars kylsystem och som frostskydd i solfångare. Även den sötsmakande dietylen­glykol [14, 15] används som frostskyddsmedel och som avfuktare i hydraul- och bromsvätska.

Förgiftningar med alkoholer

Giftinformationscentralen tar dagligen emot nästan hundra samtal från sjukvårdsinrättningar rörande misstänkta, men ofta okända, akuta förgiftnings­tillstånd [2, 16]. Etanol är vanligt, men nästan aldrig huvudorsak utan en delkomponent vid bland­intoxikationer eller efter intag av handsprit eller spolarväts­ka i berusningssyfte, då även isopropanol kan förekomma [6]. Intoxikationer med etylenglykol och metanol är potentiellt livsfarliga och har orsakat många dödsfall [7-9, 17, 18]. Giftinformationscentralen kontaktas varje månad om 2–3 behandlingskrävande etylenglykolförgiftningar, men dödsfall är mycket ovanliga. Metanolförgiftningar är lyckligtvis ytterst sällsynta i Sverige, men de fall som förekommer har en komplikationsfrekvens som få andra förgiftningar kan mäta sig med, där livsförändrande neurologiska sekvele eller dödsfall förekommer i ungefär vart tredje fall, enligt Giftinformationscentralens erfarenhet. En ännu större komplikationsfrekvens ses vid de massförgiftningar som återkommande inträffar runt om i världen, men som Sverige varit förskonat från i modern tid [19].

Symtomen på förgiftning med andra alkoholer än etanol kan initialt vara svåra att skilja på. Innan den bakomliggande orsaken har fastställts analytiskt är man hänvisad till indirekt klinisk diagnostik: förekomst eller gradvis utveckling av en metabol acidos med högt anjongap, eller förekomst av ett förhöjt osmolärt gap (Tabell 1) [11-13]. Den viktigaste behandlingsåtgärden är att snabbt blockera ADH-aktiviteten för att förhindra omvandling till toxiska metaboliter. Det åstadkoms genom tillförsel av antingen etanol eller 4-metylpyrazol (fomepizol), vilka båda fun­gerar som kompetitiva hämmare av ADH-enzymet [5]. Vid en utvecklad anjongapsacidos (basöverskott [BE] <–10), vilket indikerar att livsfarliga halter av toxiska metaboliter redan har bildats, måste behandlingen kompletteras med hemodialys för att öka elimineringen av metaboliter. Vid höga serumkoncentrationer, i synnerhet vid förgiftning med metanol, är dialys också motiverad för att påskynda eliminering av modersubstansen (Tabell 1 och Figur 2).

Giftinformationscentralens frågestatistik om förgiftningar med alkoholer överensstämmer i stort med Karolinska universitetslaboratoriets analysstatistik. I serumprov för gaskromatografisk (GC) mätning av analyspaketet »S-alkoholer«, vilket omfattar etanol, metanol samt isopropanol och metaboliten aceton, hittades under 2021 etanol i 32 procent och isopropanol i 4 procent av fallen. Metanol är däremot mycket ovanligt och har endast påträffats i 1 av 10 000 prov under de senaste 3 åren. Likväl är snabb tillgång till metanolanalys viktig för att kunna utesluta förgiftning med hänsyn till de allvarliga konsekvenserna [20]. För etylenglykol, som analyseras separat, har i genomsnitt vart tionde prov utfallit positivt, men varje förgiftningsfall resulterar vanligen i flera positiva prov eftersom patienterna följs med upprepad provtagning under vårdtiden.

Analysmetoder för alkoholer

Tillgången till akuta provsvar för alkoholer varierar över landet [2]. De flesta sjukhus- och centrallaboratorier kan erbjuda etanolanalys dygnet runt, eftersom mätningen ofta sker med en enkel spektrofoto­metrisk ADH-baserad metod. Även etylenglykol, som tidigare enbart kunde analyseras med GC, kan numera mätas med en enzymatisk metod [18], vilket innebär att analysen kan spridas till mindre och medel­stora laboratorier.

Bestämning av metanol och isopropanol har tidigare endast varit möjlig med GC-teknik. Eftersom GC-analys endast finns tillgänglig vid större laboratorier saknas snabb analysservice för dessa alkoholer på många håll i landet [2]. Snabba analyssvar för isopropanol är mindre viktiga, eftersom huvudmetaboliten aceton inte orsakar metabol acidos eller livshotande förgiftning. Behandling av isopropanolförgiftning är, liksom för etanol, huvudsakligen symtomatisk och i de flesta fall räcker det med observation tills alkoholen har eliminerats genom omsättning (Tabell 1) [6]. 

Förgiftningsfall orsakade av metanol är ett större problem eftersom obehandlad metanolförgiftning kan orsaka allvarlig och irreversibel organskada och dödsfall. Adekvat behandling är dessutom avhän­gig upprepad provtagning och snabba svar (Figur 2) [8, 21]. Nu finns även en enzymatisk mätmetod för metanol i serum eller plasma (Catachem Inc) [22] som ett alternativ till GC, vilket öppnar för förbättrad tillgång till analysen. Metoden har nyligen utvärderats vid Karolinska universitetslaboratoriet och visade sig erbjuda tillförlitlig mätning i ett kliniskt relevant koncentrationsområde (1–50 mmol/l), utan synbar interferens av kliniskt relevanta nivåer av etanol (studerad upp till 80 mmol/l), isopropanol (till 100 mmol/l), etylenglykol (till 40 mmol/l) eller aceton (till 20 mmol/l) (Figur 3). Metoden kan användas ihop med ett flertal kliniska kemiska rutininstrument. 

Sammanfattning

Förgiftningar med andra alkoholer än etanol, i första hand metanol eller etylenglykoler, är förenade med stor risk för allvarlig organskada och dödsfall utan tidigt insatt behandling [4]. För att snabbt kunna fastställa förgiftningsorsak eller utesluta förgiftning krävs tillgång till akut toxikologisk analysser­vice, vilket tyvärr i dagsläget saknas på många håll. Anledningen till detta är avsaknad av GC-metodik, som endast används vid större laboratorier. I misstänkta förgiftningsfall, där ett provsvar kan dröja, får behandlingen baseras på anamnes och indirekt ospecifik diagnostik, vilket kan leda till resurskrävande och ibland onödig sjukhusvård eller försenade behandlingsinsatser. 

Tillgången till enkla enzymatiska analysmetoder för etylenglykol [18] och metanol som alternativ till GC öppnar för förbättrad toxikologisk akutser­vice och klinisk diagnos på fler håll. Analys av metanol och etylenglykol i ett serum- eller plasma­prov är tillräcklig för att kunna diagnostisera de flesta allvarliga förgiftningar med alkoholer. Tillgång till analys av etanol är oumbärlig i många akutmedicinska avseenden och även viktig vid utredning av förgiftningar med metanol eller etylenglykol för bedömning av anti­dotbehov eller för titrering om etanol används som antidot. 

Förgiftningar med isopropanol är visserligen relativt vanliga, men får sällan allvarliga konsekvenser [5]. Behovet av att akut kunna bestämma isopropanol är därför litet jämfört med metanol och etylen­glykol.

Läs även: Författarintervjun med Anders Helander