Enligt internationella riktlinjer (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [1]) ställs diagnosen COPD på anamnes och på spirometriresultat där FEV%, dvs FEV1/VC, är mindre än 70 procent.
När vi i Sverige skulle skriva ett nationellt vårdprogram för KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) [2] ansåg vi att denna fasta procentnivå är alltför trubbig. Eftersom FEV% normalt sjunker med ålder skulle en fast gräns på 70 procent överskatta antalet äldre KOL-patienter. Vi valde därför att ålderskorrelera gränsen och presenterade detta i det diagram som återfinns i Figur 1 i Björn Belfrages artikel i detta nummer av Läkartidningen (sidan 850).
Vi valde då att utgå från Hedenströms och medarbetares referensmaterial, eftersom detta ansågs vara det mest använda i Sverige [3, 4].
För att inte komplicera figuren alltför mycket lades endast gränsen för nedre referensnivå in för såväl kvinnor som män.
Referensvärdet för FEV% är inte enbart beroende av ålder utan även av kroppsstorlek (kroppslängd), som Björn Belfrage så riktigt påpekar. Eftersom åldern ändå har störst betydelse valde vi att presentera en gräns endast beroende på ålder för att inte göra figuren alltför svåröverskådlig.
Vid beräkningen av de nedre referensgränserna användes de längder på män och kvinnor som ingick i materialet uppdelade på åldersdekader, eftersom längden varierar med åldern.


Över- eller underdiagnostik
Frågan om överdiagnostik eller underdiagnostik är alltid ett dilemma. Detta beror ju främst på vilket referensmaterial man använder. Hedenströms och medarbetares referensvärden ligger aningen lägre i FEV% men något högre i FEV1 än tex de från ECCS (European Community of Coal and Steel), som används mycket inom Europa.
Detta innebär att med Hedenströms och medarbetares regressionsekvationer skulle något färre patienter få diagnosen KOL, men tolkas vara svårare sjuka. Dessa referensvärden stämmer dock väl överens med vad som finns i andra nordiska material (Viljanen [Finland] och Langhammer [Norge]) och bör därför vara mer representativa för svenska förhållanden.


Harmonierar till stor del med GOLD
Gränserna är också viktiga, och att enbart ha en gräns på 70 procent ger en överdiagnostik av äldre män och en underdiagnostik av unga kvinnor. Nedre gränsen kan antingen definieras som en fast nivå utifrån 1,645 SEE (standard error of estimate) (vid enkelsidigt test) eller som en procentuell del av värdet.
En fast nivå ger lägre gränsvärde vid låga absolutvärden, vilket medför fler sjuka än om en procentuell del av normalvärdet definieras som nedre gräns.
En spridning på 1,645 SEE ger en procentuell nedre gräns för hela materialet på cirka 89 procent av normalvärdet, och detta värde har sedan använts för den nedre gräns som presenteras i Figur 1 på sidan 850 i detta nummer.
Det finns alltså ett övervägande i denna presentation (Figur 1), som ger en godtagbar approximering utan att göra den alltför krånglig. Det är naturligtvis sant som Björn Belfrage skriver att även kroppsstorleken har betydelse, vilket uttrycks i Hedenströms och medarbetares referensvärden men inte i ECCS referensvärden, där hänsyn tagits endast till ålder.
Ett riktigare mått vore kanske därför att uttrycka avvikelsen i FEV% som procent av förväntat värde då man kan ta hänsyn till alla de i normalregressionsekvationen ingående variablerna. Detta blir dock en procent av ett procentvärde, vilket kan vara svårtydbart. Nedre gränsen för FEV% skulle då hamna kring 89 procent av förväntat, och man slapp då ta hänsyn till såväl ålder som kroppsstorlek, eftersom man i detta värde redan tagit hänsyn till dessa variabler.
Vi har dock valt att diagnostisera KOL enligt Figur 1 (sidan 850) för att få ett så överskådligt sätt som möjligt och ett sätt som till stor del harmonierar med GOLD.
*Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*Författaren har deltagit i den referensgrupp inom Svensk lungmedicinsk förening som utarbetat nationellt vårdprogram för KOL.