Sammanfattat
Nyfödda barns hälsa och överlevnad grundläggs redan under fosterstadiet. En stor del av nyföddhetsdödligheten kan förklaras av den fattigdomens obstetriska patologi som drabbar den gravida kvinnan.
Fokus för vårt intresse på prevention av nyföddas död bör ligga inom sexuell och reproduktiv hälsa hos kvinnor i reproduktiv ålder. Detta för att undvika subkliniska, ascenderande genitala infektioner som, utan speciella symtom, blir livshotande för fostret och leder till intrauterin fosterdöd eller tidig neonatal död, ofta inom första levnadsdygnet.
I detta nummer av Läkartidningen lyfter Mats Målqvist och medarbetare på ett förtjänstfullt sätt fram en del av det som vi obstetriker brukar kalla »the scandal of our time«, dvs att vi har en – globalt sett – extremt hög dödlighet perinatalt och under tiden strax bortom den första levnadsmånadens slut.
Det råder bred enighet om att vi skall uppnå de sk millenniemålen. Mindre ofta talas dock om de ekonomiska konsekvenser uppnåendet av målen skulle innebära: Vi glömmer att varje millenniemål har en prislapp.
Mats Målqvists och medarbetares artikel »Miljoner nyfödda barn dör i onödan« (sidan 1206) har både en rent teknisk (orsaksinriktad) och en politisk (resursinriktad) infallsvinkel. Båda perspektiven är av stor betydelse och båda behöver diskuteras.
Den tekniska sidan är viktig för vår förståelse av de biologiska förloppen. Samtidigt får detta perspektiv inte vara specialitetsavgränsat och vertikalt; det bör vidga vyerna för orsaker som ligger utanför det pediatriska området.
Subkliniska infektioner främsta orsak
I den aktuella artikeln finns tyvärr ganska lite om det mest essentiella närområdet, dvs obstetriken.
Sedan flera decennier är det klarlagt att subkliniska intrauterina infektioner, diagnostiserbara som histologiska korioamniter och placentavaskuliter, höggradigt korrelerar med tidig neonatal septikemi (early onset neonatal septicaemia) och intrauterin fosterdöd.
Den patogenetiska mekanismen är fortfarande oklar. Allt talar dock för att det rör sig om ascenderande infektioner, som den gravida kvinnan förvärvar transcervikalt, även via intakta fosterhinnor till ett icke-skyddande fostervatten med direkt transmission till fostrets mag–tarmkanal, lungor och cirkulation.
Den yttersta konsekvensen är en intrauterin fetal sepsis med kongenital pneumoni.
Studier av leukocytinfiltration i placenta och fosterhinnor i tvillinggraviditeter visar att den fosterhinnepol som ligger närmast inre modermunnen oftare är påverkad av infiltration av leukocyter än fosterhinna som inte ligger an mot inre modermunnen.
Dessa och liknande studier talar starkt för att subkliniska, ascenderande intrauterina infektioner (amniotic fluid infection syndrome) är en viktig patologisk del i svår perinatal morbiditet och mortalitet.
Fostervattnets skydd
Vi vet mycket litet om vad kroppens olika antimikrobiella system innebär för den intrauterina fostermiljön. Vi vet dock att det finns antibakteriella, antiklamydiala, antimykoplasmatiska och antivirala system, som inte finns i angränsande kroppsvätskor hos den gravida kvinnan (tex urinen).
Denna fosterskyddande effekt i fostervattnet har i svenska studier visats vara starkare hos svenska kvinnor än hos moçambikiska kvinnor.
Ytterligare studier skulle kunna bringa mera ljus över vilka skyddsmekanismer i den fetala omgivningen som sviktar intrauterint vid tidig infektiös, neonatal död.
Anledning att skämmas
Mats Målqvist och medarbetare lyfter på ett utomordentligt sätt fram de problem som nu borde belysas mycket mera: Prislappen för att rädda de helt onödiga fyra miljoner barndödsfallen under första levnadsmånaden – varje år världen över.
Vi lever i en skyddad obstetrisk och perinatalmedicinsk verkstad, vars arbetare i vårt och liknande länder måste påminnas om att det finns en värld utanför denna skyddade verkstad. Utan den insikten finns all anledning att skämmas.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
Woldesenbet M, Perlman JM. Histologic chorioamnionitis: an occult marker of severe pulmonary hypertension in the term newborn. J Perinatol. 2005;25:189-92.
Redline RW. Placental inflammation. Semin Neonatol. 2004;9:265-74.
Stallmach T, Hebisch G. Placental pathology: its impact on explaining prenatal and perinatal death. Virchows Arch. 2004;445:9-16.
Bracci R, Buonocore G. Chorioamnionitis: a risk factor for fetal and neonatal morbidity. Biol Neonate. 2003;83(2):85-96.
Tolockiene E, Morsing E, Holst E, Herbst A, Ljungh A, Svenningsen N, et al. Intrauterine infection may be a major cause of stillbirth in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:511-8.
