Cellprovscreening har minskat incidensen av och mortaliteten i cervixcancer i länder med omfattande screeningverksamhet. Däremot är cervixcancer en vanlig sjukdom i flera utvecklingsländer, där kvinnor i reproduktiv ålder dör i sjukdomen, med förödande socioekonomiska konsekvenser. Orsaken är låg prioritering och resursbrist – de personal- och resurskrävande screeningprogrammen bli därför inte tillgängliga för kvinnorna.
Under de senaste 30 åren har dock några lovande nya, preventiva strategier utvecklats genom att vi har fått bättre kunskap om cervixcancerns patogenes.
Den viktigaste upptäckten är att cervixcancer orsakas av en persisterande cervixinfektion med HPV (humant papillomvirus) av onkogen typ. Infektionen kvarstår i genomsnitt under 12–15 år, vilket gör det möjligt att screena för HPV innan invasiv cancer utvecklas. Ett annat viktigt genombrott är framställning av HPV-liknande viruspartiklar i jästceller.
Båda dessa upptäckter har mycket betydelsefulla medicinska implikationer. HPV-infektion kan förhindras genom primär prevention, tex avhållsamhet, säkert sex eller profylaktisk vaccination. Man kan också rikta HPV-testningen mot en persisterande infektion med cancerframkallande HPV-typ.


HPV-testning för prevention
Dagens HPV-test är mera känsliga och har väsentligt högre reproducerbarhet än gynekologiskt cellprov. HPV-testen har också höga negativa prediktionsvärden, viket innebär att kvinnor med negativa testresultat har mycket lägre risk för cervixcancer än kvinnor med negativt cellprovstest. Även andelen falskt negativa test, dvs normala testresultat men missade cervixcancerförstadier, är omkring 10 gånger mindre med det vanligaste HPV-testet (Hybrid Capture 2 test) än med cellprov [1].
I en nyligen publicerad hälsoekonomisk modellstudie undersöktes effekten av olika screeningstrateger i regioner med hög risk att insjukna i cervixcancer [2, 3]. Studien fokuserade på kvinnor i 35-årsåldern då risken för preinvasiva cervixcancerförstadier är som högst men före ålderstoppen för invasiv cervixcancer (37–40-årsåldern). Det är kontraproduktivt att screena yngre kvinnor (35 års ålder) med övergående HPV-infektioner eller lindriga typer av cellförändringar [3]. HPV-screening i åldrarna 35 och 40 år är mera kostnadseffektiv än cellprovscreening. Med HPV-testning vid enbart två tillfällen under en kvinnas livstid sjunker den relativa risken för invasiv cervixcancer med omkring 80 procent, vilket är fullt jämförbart med mycket mera omfattande cellprovscreeningprogram [3].
HPV-testning kommer i en nära framtid att användas för prevention av cervixcancer i följande fall:

som primärt screeningtest hos kvinnor efter 30–35 års ålder, antingen som komplement eller i stället för cellprovscreening
för utredning av låggradiga cellförändringar
för uppföljning efter behandling av cervixcancerförstadier
som HPV-självtest, vilket skickas hem till kvinnor som trots uppmaning inte kommer till cellprovscreening; över en tredjedel av dessa kvinnor screenar sig själva och skickar ett bedömbart test tillbaka [1].

I Norge har man genom nationella riktlinjer accepterat HPV-testning för klinisk användning. Alla testresultat rapporteras till det nationella cancerregistret.


Vaccin med extremt hög skyddseffekt
Profylaktisk vaccination är en annan preventiv strategi med mycket lovande preliminära resultat. De senaste studierna visar en extremt hög skyddseffekt under minst tre år mot HPV-infektion och cervixcancerförstadier. Två av världens största läkemedelsbolag har lämnat in ansökningar i flera länder för introduktion av HPV-vaccin på marknaden.
De största vinsterna med profylaktisk vaccination ligger inte bara i prevention av invasiv cervixcancer utan även i den förväntade kraftiga minskning av antalet kvinnor som måste omhändertas på grund av cellförändringar. Många unga kvinnor utsätts med dagens cellprovscreening för överbehandling, vilket innebär stigmatisering och onödiga behandlingar med medicinska och psykologiska komplikationer.
Politikerna blir nu tvungna att ta ställning till om HPV-test och -vaccin skall finansieras via skatter och bli en integrerad del i cervixcancerpreventionen. Som beslutsunderlag krävs omfattande kostnad–effektanalyser och hälsoekonomiska modellstudier.
Alternativet är att enbart de som har kunskap och råd kommer att köpa HPV-testning och -vaccination.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.