Psykiatrin torde vara den medicinska specialitet som är mest känslig för stämningar och värderingar i samhället. Det mest uppenbara exemplet är det missbruk av psykiatri som förekom i Nazityskland och Sovjetunionen och som Jan-Otto Ottosson och Ulf Åsgård skriver om i sin artikel i detta nummer av Läkartidningen.
I sammanhanget är det dock viktigt att påminna om att sjukvården, inklusive psykiatrin, inte sällan också fungerat som en asyl för människor som varit förföljda. Sannolikt hände det också i Sovjet att psykiatrer tog in misshagliga eller opassande personer, inte för att förgripa sig på dem utan för att skydda dem. Detta sker också i Sverige i våra dagar när tex flyktingar som mår dåligt får en asyl på psykiatriska kliniker.
Det finns de som menar att psykiatrernas omsorger om flyktingar (kanske mest tydligt uttryckt i de intyg som skrivits/skrivs för att hjälpa människor att få stanna) också kan ses som en form av missbruk av psykiatrin fast i den omvända riktningen – inte så att psykiatrin används av makthavarna för att förtrycka avvikare, utan genom att psykiatrer försöker att använda de medel de har för att hjälpa människor i nöd.


Psykiatri och inhuman flyktingpolitik
Jag kan inte se detta som ett missbruk av psykiatrin. Stötande i sammanhanget har varit myndigheternas uttryckliga åsikt att psykiatrer/läkare inte ska uttala sig om humanitära skäl – det är myndigheternas sak.
Vilka ska kunna ha synpunkter på vad som är humanitära skäl om inte bla behandlande läkare?
Det är direkt stötande att myndigheter som inte ens kan stava till humanitet är de som avgör vad som är humanitära skäl för att få uppehållstillstånd i Sverige.
Flyktingproblematiken är också ett exempel på hur lagstiftning och regelverk skapar psykisk ohälsa. De apatiska barnen är bara ett exempel på detta. Det finns nu en mängd forskning – både från Sverige och internationellt – som tydligt visar att det inte bara är traumatiska händelser i hemlandet och under flykten som skapar och bidrar till allvarlig psykisk ohälsa bland stora flyktinggrupper, utan minst lika mycket det som händer i mottagarlandet.
Psykiatrin får alltså ta konsekvenserna av en dålig och numera direkt inhuman svensk flyktingpolitik.
Jan-Otto Ottosson och Ulf Åsgård diskuterar också psykiatrins etiska koder och tar upp den sk Madriddeklarationen från 1996, vilken är tänkt som en komplettering av den sk Hawaiideklarationen från 1977. Enligt min mening är Madriddeklarationen en olycka, eftersom den kommit att uppfattas som om den ersätter Hawaiideklarationen, vilket den inte gör.
Etiska koder ska inte förändras annat än på grund av mycket speciella skäl. Madriddeklarationen var mera uttryck för behovet hos den dåvarande ledningen för World Psychiatric Association (WPA) av att manifestera sig och sätta Spanien på kartan.


Retroaktivt fördömande – alldeles för lätt
Jan-Otto Ottosson och Ulf Åsgård tar upp en annan intressant fråga, nämligen hur vi ska förhålla oss till etiska övergrepp eller tvivelaktigheter som skett i gången tid. Det har ju tex blivit populärt bland politiker att be om ursäkt för det som staten gjorde för 300–500 år sedan, exempelvis med våra samer. Jag tycker att en sådan hållning är tveksam.
I vårt land är det väl diskussionen om steriliseringslagstiftningen och tillämpningen av den som är mest aktuell, men också frågan om lobotomin. Det är lätt att med facit i hand fördöma det som skedde för 50–100 år sedan. Jag tror dock att man ska vara litet försiktig med retroaktiva fördömanden.
Frågan om steriliseringarna tex är, enligt min mening, inte alldeles enkel. Jan-Otto Ottosson och Ulf Åsgård tar som exempel att utvecklingsstörda kvinnor nu föder barn alltmera sällan på grund av ett annat förhållningssätt än tidigare. Det är viktigt att komma ihåg den revolution som p-pillren och den fria aborten inneburit för hela vårt tänkande och handlande kring sexualitet och barnalstring. P-pillret och spiralen – eller den moderna antikonceptionen över huvud taget – tillsammans med den fria aborten är sannolikt det mest revolutionerande inslaget i relationen mellan man och kvinna under mänsklighetens historia; i vårt land har kvinnorna nu kontroll över sin reproduktivitet.


Diskriminering av psykiskt sjuka
I sin artikel i detta nummer tar Jan-Otto Ottosson och Ulf Åsgård också upp frågan om tvångsvård och diskuterar det missbruk av psykiatrin som sker i samband med rättspsykiatrisk vård. Jag delar deras åsikt i den frågan, men menar samtidigt att ett mycket större problem är den lagstiftning som nu gör det så svårt att tvångsvårda personer att många människor lever i misär och far illa på grund av utebliven (tvångs)vård.
Detta är ett långt större problem än de relativt få som tvångsvårdas på grund av samhällets skyddsbehov.
Miltongruppen har nu lämnat ett förslag om att införa en möjlighet till öppenvård med särskilda villkor, vilket föreslogs av Tvångspsykiatrikommittén redan 1998 [1].
Vi får hoppas att socialministern inte ännu en gång låter naiv ideologi ersätta konkret ansvarstagande för en utsatt grupp av människor.

Skydd för samhället väger tungt
Det är intressant att Psykansvarskommitténs förslag från 2002 [2] (som blivit liggande hos regeringen) om en förändring i den rättspsykiatriska vården fortfarande innebär preventiv tvångsvård av psykiskt sjuka som kan tänkas återfalla i våldsbrott och sexualbrott. Samhällsskyddsaspekten får alltså en mycket större tyngd för psykiskt sjuka än för andra kriminella, vilka i minst lika hög grad kan återfalla i våldsbrott.
Antingen borde man av samhällsskäl avskaffa vårdtvånget när det gäller just psykiskt sjuka eller införa liknande regler för lagöverträdare som inte är psykiskt sjuka, men som gjort sig skyldiga till upprepade våldsbrott.
Detta är ett annat exempel på den diskriminering som fortlöpande sker av de psykiskt sjuka med stöd av lagstiftning.


Psykiskt sjuka stigmatiseras
Det kanske mest påtagliga missbruket av psykiatrin i vårt samhälle är dock det nuvarande systemet där psykiskt sjuka lagöverträdare döms till rättspsykiatrisk vård. Detta sker i ökande omfattning på grund av bla brister i vården till följd av minskade resurser och en icke-ändamålsenlig tvångsvårdslagstiftning som förhindrar tvång i öppen vård – när nu det mesta av vården faktiskt sker i öppenvårdsformer!
Systemet att döma till vård innebär bla att psykiatrin och landstingen får stå för hela kostnaden för dem som döms till rättspsykiatrisk vård i stället för till fängelse eller andra former av kriminalvård. Det ger betydande undanträngningseffekter (hundratals miljoner kronor varje år). Den psykiatriska vården får alltså stå för mycket stora kostnader som rimligtvis kriminalvården (staten) egentligen borde stå för.
Systemet med att döma till rättspsykiatrisk vård innebär också i sig, menar jag, stigmatisering av psykiskt sjuka, särskilt som systemet nu används med ett starkt inslag av samhällsskyddande åtgärder vad gäller just psykiskt sjuka som begår brott.
Psykiskt sjuka utpekas på detta sätt som en speciellt farlig grupp trots att deras andel av den totala våldsbrottsligheten är liten.
Denna särbehandling av psykiskt sjuka bidrar till att stigmatisera de psykiskt sjuka och psykiatrin; det bidrar också till en fortlöpande diskriminering av psykiskt sjuka. Döm psykiskt sjuka för de brott de begått precis som alla andra medborgare och se till att de får vård under strafftiden om och när så behövs, vilket föreslagits av Psykansvarskommittén!


Lagar underminerar etisk medvetenhet
Lagstiftning är ju det främsta politiska verktyget för att förändra samhället. Visserligen ska land byggas med lag, men för närvarande stiftas det alldeles för många lagar av alldeles för många yrkespolitiker, som annars inte skulle ha något att göra. Det finns en alldeles för stor tilltro till att just lagstiftning ska kunna förbättra världen.
Ett sent exempel på denna klåfingrighet är lagstiftningen kring forskningsetikprövningen. Vi hade ett välfungerande frivilligt system, vilket nu ersatts av en lagreglerad verksamhet som bara, så vitt jag kan se, har fått negativa konsekvenser och som långsiktigt kommer att försvåra expansionen av viktig forskning. I stället för att satsa på att utveckla människors etiska medvetenhet satsar man på lagstiftning, något som långsiktigt underminerar just den etiska medvetenheten hos folk.
Systemet innebär också betydande kostnader, vilket med stor säkerhet innebär att många mindre projekt utan initial finansiering inte kommer till stånd.
Problemet med en omfattande lagstiftning har också uppmärksammats i England [3].


Fler exempel på klåfingrighet
Ytterligare ett exempel på denna klåfingrighet är inrättande av ett antal ombudsmän som ägnar sig åt att tolka lagar, som visserligen är tänkta att förbättra situationen för hittills marginaliserade grupper, men som jag menar motverkar sitt syfte.
Ett exempel här är homoombudsmannen som sommaren 2005 varnade psykiatrer för att använda ett internationellt mycket välkänt och använt frågeformulär för att studera tvångssyndrom. Där fanns bla en fråga om man hade tankar av tvångskaraktär om homosexualitet. HomO ansåg att frågeformuläret stred mot den svenska lagstiftningen och hotade att lagföra psykiatrer som använde formuläret i forskning eller klinik. Detta är en typ av aktiviteter som motverkar sitt syfte – det väcker löje och förargelse mer än det främjar homosexuellas likställdhet i samhället.
Andra exempel är reglerna om läkares skyldighet att anmäla patienter som innehar körkort eller vapen och där man bedömer att det finns en ökad risk för farlighet för dem själva eller andra. Detta är återigen en åtgärd som inte ger någon påtaglig effekt, utan som bara ökar stigmatiseringen av de psykiskt sjuka. Jag har inte sett någon dokumentation som ger stöd för en positiv effekt av dessa regler.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Hasse Holmberg/Pressens Bild
Det mest flagranta exemplet på missbruk av psykiatri i dagens Sverige är det nuvarande systemet med att psykiskt sjuka lagbrytare döms till rättspsykiatrisk vård. Det både tär på psykiatrins resurser och stigmatiserar och diskriminerar psykiskt sjuka människor.