Eftersom »ingen bild eller text kan uttrycka den förödelse som HIV/aids orsakat under det gångna kvartsseklet« har JAMA i sitt temanummer om HIV/aids avstått från såväl omslagsbild som ledare. Tidningen innehåller emellertid viktiga original- och översiktsartiklar samt behandlingsrekommendationer från International AIDS Society – USA Panel.
Mer än tjugo år efter det att smittämnet och smittvägarna identifierats står det klart att preventionsinsatserna hittills, sett i ett globalt perspektiv, misslyckats och att vi står lika långt från ett vaccin som någonsin.
Två nya huvudlinjer för att begränsa smittspridningen diskuteras nu.
Den ena är att rutinmässigt föreslå HIV-test (med möjlighet att tacka nej – sk opt out) i stället för att som nu lita till personens eget initiativ att söka sig till testning (opt in) för att upptäcka fler smittade och dessutom sannolikt tidigare i sjukdomsförloppet – följt av dels riktad rådgivning till dem som lever i serodiskordanta sexuella relationer, dvs endast ena parten har HIV (positiv prevention), dels behandling med antiretrovirala läkemedel för att minska smittsamheten.
Den andra linjen är möjligheten för en osmittad part att skydda sig med hjälp av lokalt verkande mikrobicider eller oral preexponeringsprofylax (båda formerna innehållande antivirala medel), cervixskyddande pessar eller manlig omskärelse [1-4].
Dessa åtgärder måste ses som komplement till och inte ersättning för sexuell återhållsamhet, ömsesidig trohet och konsekvent kondomanvändning.
Pågående studier har väckt en mängd frågor – såväl medicinska och tekniska kring resistensutveckling som epidemiologiska kring ökad risktagning och etiska kring långtidsbehandling eller kirurgiska ingrepp hos friska personer.


Tre NRTI inte bättre än två
Behandlingsartiklarna i temanumret visar dels att det inte är någon fördel med att ge tre (jämfört med två) nukleosidanalogpreparat (NRTI) i kombination med ett icke-nukleosidanalogpreparat (NNRTI) som initial behandling [5], dels att det går att använda ett enda PI-preparat (en sk förstärkt proteashämmare) som underhållsbehandling efter det att virussuppression uppnåtts med detta preparat i kombination med två NRTI-preparat.
Från en stor studie i Zambia omfattande 16000 HIV-behandlade patienter redovisas resultaten av snabb uppskalning [6].
Studien bekräftar tidigare resultat att sådan behandling är möjlig och att behandlingen åtminstone på kort sikt ger goda resultat men med tämligen hög dödlighet det första året.
Detta beror på att patienterna är gravt immundefekta och insjuknar i framför allt tuberkulos, något som skulle kunna undvikas med tidigare diagnos och tidigare insatt antiretroviral behandling.
Att följsamheten är bättre i studier från Afrika än från Nordamerika visades i en metaanalys som publicerades i föregående nummer av JAMA [7].


Bröstmjölksersättning inte självklart
Slutligen diskuteras en undersökning från Botswana av olika åtgärders effekt på virustransmission från mor till barn under och efter förlossning [8]. Användning av modersmjölksersättning, jämfört med amning och antiviral behandling av barnet, minskade visserligen smittöverföringen på kort sikt men ledde till ökad dödlighet i diarré och luftvägsinfektioner. Efter 18 månader sågs inte längre någon skillnad mellan grupperna.
Denna studie, liksom tidigare liknande studier, pekar på vikten av att analysera socioekonomiska förhållanden innan bröstmjölksersättning introduceras och att studera den profylaktiska effekten av antiviral behandling av den ammande modern och/eller det diande barnet.


Riktlinjer för behandling
Råden från panelen, bestående av 16 välkända HIV/aidsläkare eller -forskare [9], överensstämmer i de flesta avseenden med de riktlinjer vi tillämpar i Sverige för behandling av vuxna, med vår tämligen obegränsade tillgång till personal och diagnostiska och terapeutiska resurser.
Alternativen med två nukleosidanaloger + en icke-nukleosidanalog eller en ritonavirförstärkt proteashämmare (PI/r) är ekvipotenta vad gäller antiviral effekt. Vilka preparat som används bestäms individuellt utifrån exempelvis kön, CD4-cellstal, förväntad följsamhet och eventuella interaktioner.
Vid uppföljning av behandlingseffekt gör vi i Sverige glesare kontroller och mer selektiv resistensbestämning men däremot oftare koncentrationsbestämning av NNRTI och PI än i USA.
Indikationerna för preparatbyte på grund av biverkningar är väsentligen desamma, likaså vid terapisvikt, något som vi dock ser mera sällan sannolikt till följd av betydligt bättre följsamhet efter att mycket arbete lagts ned på motivation.
Möjligheten till effektiv behandling även vid terapisvikt har det senaste året förbättrats genom att fusionshämmaren T20 eller enfuvirtid nu kan kombineras med endera av två nya PI, tipranavir eller darunavir, båda med effekt på multiresistent virus. Frivilliga behandlingsavbrott rekommenderas inte längre sedan en stor studie nyligen visat högre dödlighet och sjuklighet i en grupp som avbrutit än hos dem som fortsatte behandlingen.
Rekommendationer som dessa skall ses som riktlinjer när behandlingen blir alltmer individualiserad till följd av ett ökat antal tillgängliga preparat. Därigenom har den HIV-infekterade ofta exponerats för allt fler av dessa preparat liksom för andra läkemedel, vilket leder till omfattande resistens- och interaktionsproblematik.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


När tystnaden får tala … omslaget till JAMAs temanummer om HIV/aids är tomt: »ingen bild eller text kan uttrycka den förödelse som HIV/aids orsakat«.