Kombinerade p-piller introducerades i Sverige 1964 och blev snabbt den vanligaste preventivmetoden bland unga kvinnor. Mer än 90 procent av kvinnor i Sverige beräknas någon gång ha använt p-piller [1].
Medan medianåldern för det första samlaget är 16–17 år, är medianåldern för första barnet i Sverige omkring 29 år. P-piller har kommit att bli en mycket betydelsefull preventivmetod, speciellt under den långa period i livet när man vill ha ett samliv men ännu inte vill ha barn.
Nästan varannan sexuellt aktiv kvinna under 24 år använder p-piller, och fortfarande upp till 29 års ålder är p-piller den vanligaste preventivmetoden bland kvinnor [1].


Negativa larm har dominerat
Under de nu drygt 40 år som gått sedan p-piller introducerades har det varit många larm i massmedier om kombinerade p-pillers allvarliga hälsorisker, tex blodpropp, hjärtinfarkt och bröstcancer, och om deras negativa bieffekter, tex nedstämdhet, tappad lust och viktuppgång.
Ganska sällan har medial uppmärksamhet ägnats åt de positiva effekter som p-pilleranvändning faktiskt kan medföra [2].


»Positiva« larm om ovarialcancerskydd
Tidigare publikationer har visat att p-piller halverar risken för ovarialcancer [3]. I den nu aktuella studien, som är en samlad analys av 45 epidemiologiska studier omfattande 23257 kvinnor med ovarialcancer och 87303 kontroller, bekräftas denna skyddseffekt mot ovarialcancer [4].
Den relativa risken för kvinnor som någon gång använt p-piller anges till 0,73 (95 procents konfidensintervall 0,70–0,76). Den relativa risken minskade med 20 procent för varje 5-årsperiod som p-pilleranvändningen pågått, vilket bekräftar att skyddet mot ovarialcancer ökar med durationen av p-pilleranvändningen.
Den nya analysen kunde också visa att riskminskningen kvarstår ännu 30 år efter avslutad p-pilleranvändning, även om skyddseffekten avtar med avståndet från senaste användning. För den som använt p-piller i 5 år beräknas risken för ovarialcancer ha minskat med 29 procent (95 procents konfidensintervall 23–24 procent) upp till 10 år efter avslutad p-pilleranvändning. Riskminskningen 10–19 år efter avslutad p-pilleranvändning var 19 procent (95 procents konfidensintervall 14–24 procent), och 20–29 år efter avslutad p-pilleranvändning var riskminskningen 15 procent (95 procents konfidensintervall 9–21 procent).
Tidigare studier som visat skydd mot ovarialcancer avsåg främst äldre högdoserade p-piller [3]. De nu aktuella resultaten tyder på att moderna, lågdoserade p-piller erbjuder samma skydd, baserat på att riskreduktionen var densamma för kvinnor som använt p-piller under 1960-, 1970- och 1980-talen. Under dessa årtionden sänktes hormondoserna stegvis, och jämfört med de allra första p-pillren innehåller dagens preparat ungefär 10 procent av gestagen- och 20 procent av östrogenmängden.


Stora vinster för folkhälsan
Detta positiva larm har fått ovanligt stort spaltutrymme, troligen beroende på att forskarna pekar med absoluta siffror på de stora vinster för folkhälsan som p-pilleranvändningen har inneburit. Således anges att totalt 200000 nya fall och 100000 dödsfall i ovarialcancer har förhindrats av p-pilleranvändning, och man gör bedömningen att cirka 30000 fall om året kommer att förebyggas i framtiden [4].
Nyligen publicerades också en uppföljning av en annan äldre p-pillerstudie från Royal College of General Practitioners, där man kunnat undersöka sin ursprungliga kohort från 1968–1969 efter nästan 40 år [5]. Denna studie rapporterade en minskning av den totala cancerförekomsten i p-pillergruppen och speciellt minskande ovarialcancer [5]. Man fann ingen ökning av bröstcancer men påvisade däremot en ökad risk för cervixcancer, ett fynd som är svårt att värdera eftersom både cervixcancer och p-pilleranvändning samvarierar med sexuell aktivitet [5].


Minskande incidens i Sverige
Det svenska cancerregistret, vars siffror lätt kan tas fram på Socialstyrelsens webbplats http://www.socialstyrelsen.se, visar att incidensen av ovarialcancer har minskat med nästan 40 procent sedan mitten av 1980-talet (Figur 1).
Om p-piller har bidragit till incidensminskningen, är det rimligt att anta att denna effekt blir synlig i statistiken cirka 20 år efter introduktionen, dvs i mitten av 1980-talet. Det har inte förekommit någon allmän screening eller annan förändring, som enkelt skulle kunna förklara varför ovarialcancer minskar.
Det är således inte alls uteslutet att minskningen sammanhänger med utbredd användning av p-piller.


Mekanism för skyddande effekt okänd
Kombinerade p-piller verkar genom att hämma ägglossningen. Det finns inga studier som kan förklara varför p-piller skyddar mot ovarialcancer, men det har framförts som teoretiskt tänkbart att ägglossningshämningen är en viktig del av förklaringen.
Att skyddseffekten ökar ju längre tid p-pilleranvändningen pågått talar för denna hypotes.


Nytta–risk med kombinerade p-piller
När man gör en nytta–riskvärdering inför val av preventivmetod måste hänsyn också tas till att p-pilleranvändning kan medföra subjektiva bieffekter, som gör metoden omöjlig för många kvinnor. Dessutom måste risken för djup ventrombos vägas in, liksom förekomst av enskilda riskfaktorer hos individen, såsom obesitas, rökning, diabetes, hypertoni och andra tillstånd.
De nya resultaten, tillsammans med många tidigare studier, ger stöd för en sammantagen bedömning att kombinerade p-piller för de flesta friska, yngre kvinnor har övervägande positiva effekter på både kort och lång sikt.
Den viktigaste positiva effekten av p-pilleranvändning förblir ändå det effektiva skyddet mot oönskad graviditet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Ian Milsom är medicinsk rådgivare vad gäller antikonception åt Organon och Schering och har fått föreläsningsarvoden av läkemedelsföretag som producerar preventivmedel. Viveca Odlind: Inga uppgivna.


Figur 1. Åldersstandardiserad incidens av ovarialcancer per 100 000 kvinnor 20–79 år i Sverige under åren 1970–2006. Källa: http://www.socialstyrelsen.se