Svåra våldsbrott har åter aktualiserat frågan om påföljder för psykiskt störda lagöverträdare. Det kan därför vara angeläget att beskriva ramen för vår nuvarande lagstiftning.
Vid en reform som trädde i kraft den 1 januari 1992 fick den svenska brottsbalkens påföljdsregler för psykiskt störda lagöverträdare sin nuvarande utformning. En viktig nyhet var att samma begrepp infördes i brottsbalken och i den allmänna tvångsvårdslagstiftningen.
I brottsbalken förekom tidigare begreppen sinnessjukdom, sinnesslöhet och annan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom. Den 1 januari 1992 infördes i stället begreppet allvarlig psykisk störning.
Den utredande rättspsykiatrin är statligt styrd, och Rättsmedicinalverket är den myndighet som ansvarar för avgivande av rättspsykiatriska utlåtanden till domstolarna, medan landstinget ansvarar för den rättspsykiatriska vården.
Från medicinsk synpunkt kan sägas att rättspsykiatri är speciell på så sätt att det är en specialitet där medicin och juridik möts på ett komplext sätt. I den rättspsykiatriska rollen krävs att rättspsykiatern väger samman betydelsen av många olika faktorer för att kunna bedöma den rättspsykiatriska/juridiska betydelsen av gärningsmannens beteende i samband med den misstänkta gärningen.


»Straffrättsligt ansvar« i andra länder
I nästan alla med Sverige jämförbara länder föreligger en princip om sk tillräknelighet eller ansvarsförmåga för att gärningsmannen ska ha ansetts ha begått ett brott. Grunden för en sådan inställning är att en gärningsman inte ska dömas om gärningen varit relaterad till kvalificerade former av psykiska störningar eller sk tillfällig sinnesförvirring.
I 1864 års strafflag förelåg också i Sverige en sådan princip. I och med brottsbalken avskaffade Sverige principen om tillräknelighet, vilket innebar att i princip alla gärningsmän bedömdes ha ansvar för sina handlingar. I stället infördes en reglering av påföljdsdelen som möjliggjorde att vissa psykiskt störda lagöverträdare inte fick dömas till fängelse.
Under senare år har det dock diskuterats och utretts huruvida Sverige åter borde införa ett koncept avseende tillräknelighet.


»Fängelseförbud« i Sverige
Enligt brottsbalken 30 kap 6 § får den som begått brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning inte dömas till fängelse. Denna bestämmelse brukar benämnas fängelseförbudet. Det krävs också att det ska råda ett orsakssamband mellan den allvarliga psykiska störningen och brottet.
Begreppet allvarlig psykisk störning är egentligen ett juridiskt begrepp och kan inte enkelt översättas till någon enskild diagnos, även om sjukdomen schizofreni närmast alltid är att betrakta som en allvarlig psykisk störning. Begreppet allvarlig psykisk störning återfinns i både lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) [1] och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) [2].
Bedömningen av om en psykisk störning är allvarlig i rättspsykiatrisk mening ska göras både utifrån arten och graden. Schizofreni kan i rättspsykiatrisk mening således närmast alltid anses vara allvarlig till sin art. Andra tillstånd, såsom personlighetsstörningar och neuropsykiatriska störningar, är inte allvarliga till sin art men kan vara det till sin grad vid omfattande symtom, beteendeförändringar och låg social funktionsnivå.
Detta gör att en individ i ett sammanhang vid ett tillfälle kan anses ha en allvarlig psykisk störning, medan en annan individ med samma diagnos i ett annat sammanhang under andra förutsättningar inte bedöms ha en allvarlig psykisk störning i rättspsykiatrisk mening.
Detta kan te sig svårförståeligt för omvärlden och resultera i missuppfattningar kring hur rättspsykiatrin arbetar.
Psykotiska tillstånd, svår depression med självmordstankar och risk för självmordsbeteende, psykisk störning med stark tvångsmässighet samt personlighetsstörning med risk för impulsgenombrott av psykotisk karaktär är exempel på psykiska störningar som bedöms vara allvarlig psykisk störning.
Även svår utvecklingsstörning, grav demens och uttalade hjärnskador betraktas som allvarlig psykisk störning i rättspsykiatrisk mening.
Det är värt att poängtera att begreppet allvarlig psykisk störning används olika inom utredande rättspsykiatri och vid vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. Vad som bedöms vara allvarlig psykisk störning i ett rättspsykiatriskt perspektiv avgörs i slutänden av domstolen. Bedömningen speglar till viss del det allmänna rättsmedvetandet och är därför föränderlig. Detta i kombination med att varje brottsfall är unikt och att de rättspsykiatriska bedömningarna är svåra gör att domstolens avgöranden i fängelseförbudsfrågor kan variera.
Även om exempelvis Högsta domstolen i rättsfall [3] konstaterat att det inte är rimligt att kortvariga rusutlösta psykotiska tillstånd ska medföra att fängelseförbudet är tillämpbart, finns det andra rättsfall där fängelseförbudet ändock tillämpats. Begreppet allvarlig psykisk störning inrymmer inte krav på sådan kvalificerad psykisk störning som tillämpas vid användande av ett tillräknelighetskoncept.


Överlämnande till rättspsykiatrisk vård
Enligt brottsbalken 31 kap 3 § får domstolen överlämna den som begått ett brott till rättspsykiatrisk vård om det också vid tiden för dömandet föreligger en allvarlig psykisk störning. Därtill ska det med hänsyn till det psykiska tillståndet och personliga förhållanden i övrigt vara påkallat med psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
Om brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning kan också den rättspsykiatriska vården förenas med särskild utskrivningsprövning om det bedöms föreligga risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag.
Det krävs således ett aktuellt vårdbehov för att rätten ska kunna överlämna den dömde till rättspsykiatrisk vård. Detta medför att om brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning och något vårdbehov inte kvarstår då domstolen ska döma, kan således en bekymmersam situation uppstå – i vart fall om det rör sig om ett allvarligt brott. Fängelseförbud föreligger, men domstolen kan inte överlämna till rättspsykiatrisk vård, och gärningsmannen kan endast dömas till icke-frihetsberövande påföljd såsom skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk öppenvårdskontakt.


Tillfällig sinnesförvirring
Allvarlig psykisk störning bör inte sammanblandas med det som lagstiftaren beskriver som tillfällig sinnesförvirring, ett begrepp som egentligen är mer relaterat till det juridiska konceptet uppsåt. Vi som rättspsykiatrer ska inte uttala oss om huruvida en person hade uppsåt till brott, det är en strikt juridisk bedömning.
Däremot kan en rättspsykiatrisk beskrivning av gärningsmannens tillstånd och medvetande tjäna som underlag för domstolens bedömning av uppsåt. Tillfällig sinnesförvirring inkluderar tillstånd som förvirring på grund av feber, chock, slag mot huvudet, omtöckning vid epilepsianfall, blodsockersänkning hos diabetiker eller på grund av medicinering enligt läkares anvisning. Olika typer av förvirringstillstånd i samband med uppvaknande ur sömn, narkos eller hypnos kan också omfattas av begreppet.
Det är oklart hur stark stress som medfört plötslig förvirring med åtföljande nedsättning av rationellt och balanserat beslutsfattande ska betraktas. I strafflagen som föregick brottsbalken fanns en paragraf som tog sikte på fall av tillfällig sinnesförvirring, och i kommentarerna till strafflagen noterades att tillstånd av kraftig skrämsel som uteslöt all besinning kunde utgöra tillfällig sinnesförvirring.


Framtiden
Det något oklara rättsläget har lett till ytterligare behov av översyn av ingripanden mot psykiskt störda lagöverträdare. I januari 2007 avgavs en promemoria av Justitiedepartementet [4] som föreslog att det under vissa förutsättningar ska vara möjligt att inte tillämpa fängelseförbudet.
I förslaget uttalas att detta bör vara möjligt när det är fråga om mycket allvarlig brottslighet samtidigt som behovet av rättspsykiatrisk vård är litet eller obefintligt. Den 14 februari 2008 överlämnade regeringen detta förslag till Lagrådet. Om Lagrådet och riksdagen godkänner förslaget kan ett förändrat fängelseförbudsbegrepp börja gälla från den 1 juli 2008.


Rättspsykiatrisk reflektion
I en modern rättsstat är det ur etiska, medicinska och psykiatriska aspekter oerhört viktigt att de svårast psykiskt sjuka, dvs gärningsmän med psykisk sjukdom, alltid garanteras psykiatrisk vård för den psykiska sjukdomen.
Svårt psykiskt sjuka gärningsmän ska inte vistas i fängelse, och i Sverige kan vi vara nästan helt säkra på att det i våra fängelser inte finns någon intagen med schizofreni, vilket inte är fallet i många andra länder.
Å andra sidan blir inte rättssystemet eller rättspsykiatrin trovärdiga om gärningsmän som begått allvarliga brott kan återvända till samhället kort tid efter brottet.
Utmaningen är att finna åtgärder och sanktioner som ytterst ska leda till minskad risk för gärningsmannen att återfalla i brott och därmed medföra ökad säkerhet och trygghet för alla medborgare.

nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.