I januari i år presenterade ministären Gordon Brown ett omfattande strategidokument kring övervikt och fetma: »Healthy weight, healthy lives: a cross government strategy for England« [1]. Regeringen konstaterar att Storbritannien är drabbat av en epidemi med två tredjedelar av den vuxna befolkningen och en tredjedel av barnen antingen överviktiga eller feta. Man prognostiserar att om inget görs kommer motsvarande siffror år 2050 att vara 90 procent bland vuxna och 65 procent bland barn och ungdomar.
I ljuset av konsekvenserna för de drabbade och för sjukvårdssystemet deklarerar man att Storbritannien ska bli den första större nation som förmår vända den ökande prevalensen av övervikt och fetma. En tidvattenvåg är det begrepp man använder. Man ser barnen som ett första naturligt steg och sätter som mål att prevalensen 2020 ska motsvara den som gällde vid millennieskiftet.


Fem områden sätts i fokus
Den brittiska regeringen pekar ut fem fokusområden:

Vikt, växt och hälsa hos barn
Stimulera hälsosamma livsmedelsval
Bygga in fysisk aktivitet i vardagen
Skapa drivkrafter för bättre hälsa
Personligt stöd och hjälp.

På barn och ungdomssidan föreslår man bla att riskfamiljer måste kunna identifieras tidigt och att amning ska uppmuntras som norm. Hemkunskap ska bli obligatoriskt för alla elever i åldrarna 11 till 14 år. Skolorna måste tillse att även de barn som inte äter i skolbespisningen ska kunna köpa hälsosamma alternativ (lunchboxar). Vidare vill man att deltagandet i gymnastik och idrott ska öka.
På livsmedelsområdet vill man tillsammans med industrin ta fram en god praxis som syftar till att reducera konsumtionen av mättat fett, socker och salt. Man vill möjliggöra för lokala myndigheter att tydligare styra och reglera snabbmatsutbudet i närheten av skolor och allmänna parker. Britterna ska kampanjvägen förmås att öka sitt dagliga promenerande, och man vill i samarbete med nöjesindustrin ta fram verktyg som möjliggör för föräldrarna att ha kontroll på tiden deras barn sitter framför datorn.
Man vill undersöka möjligheten att i samarbete med arbetsgivare och fackföreningar driva pilotprojekt kring hälsofrämjande arbetsplatser.
Även personliga ekonomiska incitament för att stimulera viktminskning och ökad fysisk aktivitet diskuteras. Regeringen vill också att webbaserade lösningar tas fram i större omfattning för att kunna ge enskilda mer skräddarsydd hjälp.
I dokumentet betonas tydligt att statsmakternas roll är att underlätta för enskilda individer att göra välinformerade och vettiga livsstilsval, inte att med pekpinnar eller piska driva britterna i rätt riktning.


Debatt på sokratiskt manér
I kölvattnet på detta regeringsutspel har en debatt flammat upp i BMJ kring huruvida frågan om fetmaepidemin och dess risker överdrivs. På sokratiskt manér ges en epidemiskeptisk och en epidemibejakande forskarduo samma utrymme att förfäkta sina åsikter.
Jeffery och Sherwood stödjer uppfattningen om en global fetmaepidemi och pekar bla på den stora datamängd som insamlats av WHO. De medger att prevalensen av fetma (BMI >30 kg/m2) varierar mellan länder (0,7–78,5 procent) men pekar samtidigt på att fetmaförekomsten ökar i land efter land.
Det positiva sambandet mellan stigande BMI och risken att drabbas av diabetes, kranskärlssjukdom, hypertoni och cancer betonas, och Jeffery och Sherwood lyfter fram de studier som visat att livsstilsförändring och mycket måttliga viktnedgångar högst påtagligt minskar risken att utveckla typ 2-diabetes [2].
I epidemiskeptikernas ringhörna möter vi Basham och Luik, vilkas strategi inte verkar vara att rakt av ifrågasätta det epidemiologiska underlaget, utan snarare att peka på relativa osäkerheter. De inleder sin argumentation med att problematisera normalitetsbegreppet, bla med hänvisning till bristen på äldre amerikanska epidemiologiska data. Vidare anförs de sekulära trender för vikt, längd och livslängd som åtföljt de senaste århundradenas välståndsökning som något positivt och kanske i grunden oundvikligt.
Den arbiträra indelningen i BMI-klasser för att definiera normalvikt, övervikt och fetma diskuteras, och Basham och Luik finner det problematiskt att kopplingen mellan BMI och mortalitet inte är lika imponerande som den mellan rökning och dödlighet. Med viss skepsis betraktar de vad som uppfattas som oklara samband mellan metabola syndromets olika komponenter, och de pekar också på den sjunkande kardiovaskulära dödligheten en upphaussad fetmaepidemi till trots [3].


Epidemibejakarna vann – på knockout
Vem vann matchen? Enligt mitt förmenade är epidemibejakarna segrare – på knockout! En överväldigande mängd vetenskaplig evidens pekar på en global prevalensökning av övervikt och fetma, som egentligen inte lämnar någon kontinent, något kön eller någon etnisk eller social grupp orörd.
I själva verket befinner vi oss i en för mänskligheten helt ny situation där fler är drabbade av övervikt och fetma än av svält och undernäring. Att fetma är en oberoende riskfaktor för att drabbas av diabetes typ 2 och hjärt–kärlsjukdom står också klart, även om sambanden inte är utredda in i minsta patofysiologiska detalj. Totalt sett måste samhälle och sjukvård erkänna problemets dignitet och agera därefter.
Att detta representerar den breda huvudfåran inom obesitasforskningen utesluter inte att skeptikernas argument är värda att tas på allvar. Bilden är som alltid komplex och förtjänar att nyanseras. Vad som inte diskuteras i något av debattinläggen är tex bukfetmans, snarare än den generella viktökningens, speciella riskprofil, vilket varit välkänt i ett halvsekel. Inte heller diskuteras att det finns data som pekar på att det från mortalitetssynpunkt är väl så belastande att vara en normalviktig soffpotatis som att vara överviktig och fysiskt aktiv [4, 5].


Kanske var det här skon klämde
Just dessa kritiska forskare har förvisso en relativt försåtlig debattstil där randanmärkningar och enskildheter snarare än tunga argument i centrala frågor dominerar, men vetenskapens livsluft är just det kritiska vändandet på alla stenar. Dogmer måste närmast programmatiskt utmanas och detaljer nagelfaras – inte minst när forskningsresultat på bred front ska omsättas i samhällsplanering eller klinisk praxis och därmed konkurrera om ändliga offentliga resurser.
Kanske är det just här skon klämmer, eftersom Basham och Luik avslutar sitt inlägg med några råsopar mot (delar av) folkhälsoskrået, som de menar medvetet överdriver riskerna och vilseleder för att få gehör för sina uppfattningar om vad som är nödvändiga folkhälsoåtgärder.
Ändamålet skulle således ha helgat medlen på ett sätt som skadat vetenskapen och den evidensbaserade medicinen. Detta, menar Basham och Luik, överstiger hotet från en eventuell fetmaepidemi [3]. En riktig råsop således!


Vetenskap långt från »Glaspärlespelet«
Margareta Hallberg, professor i vetenskapsteori vid Göteborgs universitet, diskuterade förra året i Läkartidningen att antalet vetenskapliga kontroverser tycks öka i dagens samhälle [6]. En orsak kan vara att forskningsresultat alltmer behövs för att lösa samhälleliga problem och att vetenskap inte längre kan bedrivas isolerat och lekfullt, som i Hermann Hesses »Glaspärlespelet« [7].
Hallberg pekar också på att många vetenskapliga konflikter, åtminstone de som studerats närmare, berört just det medicinska området. Hälsa och sjukdom, liv och död har bäring på oss alla, och vetenskapliga motsättningar kan därför lätt finna både en intresserad publik och nya hugade aktörer på den större samhälleliga arenan.
Detta torde i hög grad vara fallet när det gäller mat, motion, vikt och fetma, vilket inte minst den senaste tidens rätt animerade diskussion om kolhydraternas roll visar.


Nationell strategi kanske kan lyckas
Alldeles oavsett om konflikten i BMJ reflekterar en inomvetenskaplig demarkationslinje, ett traditionellt, för att inte säga traditionsenligt, bråk om pengar och inflytande eller kanske bara är en artefakt sprungen ur den sokratiska dramaturgin kvarstår den brittiska regeringens strategi. Är den bra eller dålig? Kan den komma att lyckas eller riskerar den tvärtom att misslyckas?
Det står klart, vilket SBU visat, att det finns god vetenskaplig evidens för fetmapreventiva åtgärder [8]. Tyvärr är den viktreduktion som uppnås ofta relativt blygsam och övergående. De resultat som erhålls i preventiva program riskerar alltid att korrumperas av inflytande från obearbetade och oreformerade grupper i omgivningen. Härvidlag kanske en nationell strategi har större möjligheter att lyckas?


Dags för Sverige?
Att söka samarbete med livsmedels- och underhållningsindustrin är nog en klok och helt nödvändig åtgärd. Deras inflytande över allas våra energibalanser är betydande i en tid när färdigmat för mikron sedan länge ersatt långkok och dataspelen tenderar att göra kurragömmalek obsolet.
Att utmana industrin att ta fram nya och hälsosammare produkter borde inte vara omöjligt. Satsningen på hemkunskap, skolmat och över huvud taget på de unga tilltalar. Det är också viktigt att fokus så tydligt ligger på samhället i stort snarare än på sjukvården enbart. Många faktorer och många sektorer måste dra åt samma håll för att det ska finnas en chans till framgång.
Om detta sedan räcker återstår att se, men kampen mot tobaken ger den tvehågsne välbehövlig råg i ryggen.
Månne det inte nu är dags att sjösätta/damma av en nationell strategi även i Sverige?
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Scanpix
Råsopar och knockout präglade BMJs debatt om huruvida fetmaepidemin och dess risker överdrivs.