Nationellt kvalitetsregister för refraktiv kirurgi behövs

I artikeln »Operationer vid brytningsfel i ögat. En Alertrapport från SBU« i detta nummer av Läkartidningen avslutar författarna Per Fagerholm och Ingemar Eckerlund med att ta upp frågan om ett nationellt kvalitetsregister för refraktiv kirurgi i Sverige.
Nationella kvalitetsregister syftar till att inhämta underlag för att genomföra kvalitetsförbättrande åtgärder och ska belysa frågeställningar som professionen och andra intressenter anser viktiga och som inte med lätthet kan besvaras på annat sätt. Kvalitetsregistren utgör också en metod för att leva upp till Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för patientsäkerhet [1, 2].
Inom ögonområdet har nationella kvalitetsregister funnits sedan 1992, då kataraktregistret startades. Därefter har ytterligare register tillkommit, tex för hornhinnetransplantationer och behandling av våt makulasjukdom.
För kataraktkirurgin har registret inneburit att tex val av linstyp och operationsmetod påverkats. Analys av inrapporterade svåra postoperativa infektioner, endoftalmiter, har inneburit att dessa minskat kraftigt. Kornearegistret har medfört att modifieringar i operationstekniken gjorts och att den pre- och postoperativa vården kunnat förbättras.

Certifiering kan kopplas till registret
Den refraktiva kirurgin har under de senaste åren expanderat kraftigt, och området är i stark utveckling. Indikationer för att utföra kirurgin, liksom operationsmetoder och utrustning, förändras kontinuerligt. Operationen utförs av många vårdgivare. Kirurgin förekommer mycket sällan inom den offentliga vården. Allvarliga komplikationer är ovanliga, men drabbar tidigare friska ögon [3, 4]. Alla dessa faktorer innebär att ett upprättande av ett nationellt kvalitetsregister förefaller särskilt intressant.
Det förhållandet att nästan alla ingrepp sker hos privata vårdgivare gör situationen annorlunda än för andra register. Eftersom klinikerna vänder sig direkt till allmänheten i sin marknadsföring och eftersom patienten står för hela kostnaden för ingreppet, vore en möjlighet att certifiera kliniker som utför denna typ av kirurgi. Detta skulle ge konkurrensfördelar för den enskilda kliniken. En certifiering kan enkelt kopplas till deltagande i kvalitetsregistret.
En viktig förutsättning för ett fungerande register är dock att det utformas av professionen och innehåller mätbara och relevanta kvalitetsindikatorer.

Bör baseras på diagnos, inte metod
De typer av refraktiv kirurgi som ska ingå i kvalitetsregistret måste definieras. I dagsläget dominerar excimerlaserbaserade ingrepp, men andra metoder kan komma att ersätta dessa. Teknikutvecklingen går snabbt. Ett register som inte är begränsat till enbart excimerlaseringrepp tappar inte lika snabbt i aktualitet och relevans och får därmed fler användningsområden.
Analogt med övriga kvalitetsregister inom ögonsjukvården bör registret vara baserat på diagnos och inte på metod. Därigenom betraktas individen som önskar genomgå refraktiv kirurgi utifrån ett perspektiv där ett spektrum av behandlingsmetoder står till buds och där tex grad av brytningsfel, korneas tjocklek, patientens ålder etc blir avgörande för valet av metod.
På detta sätt undviker man att registret används som en form av marknadsföring för att skapa konkurrensfördelar för vissa utvalda metoder. Ett brett utformat register innefattande andra ingrepp som astigmatism-keratotomi, intraokulära linser, intrakorneala ringar och liknande eller nya metoder kräver naturligtvis större arbetsinsatser och en mer omfattande administrativ organisation, men torde av ovanstående skäl ändå innebära fördelar.

Också som bank för patientdata
Det är viktigt att registret utformas så att man med ledning av inmatade data kan svara på frågor om huruvida ändringar i metodik och utrustning verkligen leder till bättre resultat och äldre metoder som visats ge sämre resultat verkligen tas ur bruk.
Vidare bör registret innehålla en uppföljningsdel där långtidsresultat kan utläsas. Stabiliteten hos resultaten efter ett refraktivt ingrepp är en viktig kvalitetsindikator.
Ytterligare ett tänkbart användningsområde för ett kvalitetsregister är att det kan ge en möjlighet att långt senare ta fram data om enskilda patienter. Detta skulle vara av värde vid exempelvis andra ögonoperationer där det refraktiva ingreppet påverkar resultatet, exempelvis vid val av styrka på den intraokulära lins som planteras in vid gråstarrsoperation.
Att få fram uppgifter om en individs tidigare ögonstatus kan vara svårt eller omöjligt, speciellt om många år förflutit mellan undersökningarna, vilket oftast är fallet mellan refraktiv och grå starrkirurgi. Kliniken där patienten behandlats kan ha köpts upp eller försvunnit.
Registret skulle kunna betraktas som en bank för patientens data. Från sekretessynpunkt kan möjligheten att ta fram enskilda patienters data ur registret tyckas kontroversiell, varför sådan utlämning av uppgifter måste förutsätta patientens medgivande i det enskilda fallet och i övrigt följa gängse lagstiftning.

Vårdgivarna bör betala
Kostnaden för detta register bör kunna belasta vårdgivarna, i likhet med andra kvalitetsregister. Av detta följer att kvalitetssäkring av data, rutiner för registrering, registerhållning och analys av dessa är vårdgivarnas ansvar.
Organisationen måste också kunna garantera att registret hålls tillgängligt under lång tid, kanske längre än metodernas överlevnadstid!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Foto: Alfred Pasieka/SPL/IBL

Refraktiv kirurgi är ett expansivt område; indikationer, operationsmetoder och utrustning förändras ständigt. Nästan alla ingrepp görs hos privata vårdgivare. Detta gör ett nationellt kvalitetsregister särskilt intressant.