Dagens målvärden vid diabetes inte självklara för äldre-äldre

Målen för HbA_1c, blodtryck och lipider har skärpts år från år; i dag är målvärdena för HbA_1c 5–6 procent, blodtryck 130/80 mm Hg och S-kolesterol <4,5 mmol/l. Som kliniskt aktiv läkare inser man att dessa mål kan innebära risker och försämrad livskvalitet för äldre patienter. Förvånansvärt få studier har gjorts på denna stora och vårdkrävande patientgrupp. När vi arbetade fram ett vårdprogram i Väst­ra Götaland 2008 kunde vi inte hitta ett enda vårdprogram i hela världen för patienter över 80 år. I veckans nummer av Läkartidningen presenterar Carl Johan Östgren et al en studie från Öster­götland som undersökt fördelar och nackdelar med att minska eller sätta ut diabetesläkemedel för patienter i särskilt boende med typ 2-diabetes.
I studien visas att inte mind­re än 69 procent av patienterna som hade HbA_1c <6,0 procent (medel 5,2 procent) hade minst en hypo­glyk­emiepisod under en observationstid på 3 dygn; 50 procent av hypoglykemierna inträffade dessutom nattetid. Under en observationstid på 3 månader prövade man sedan att sätta ut all peroral behandling och minst halvera insulindoserna. Endast 4 patienter (12,4 procent) fick avbryta på grund av hyperglykemi (högsta P-glukos 18,3 mmol/l); 2 patienter avled och 2 avbröt. Totalt 75 procent kunde fullfölja studien, och hos dem steg HbA_1c från 5,2 till 5,8 procent.

Tre stora studier visar på riskerna
Svår hypoglykemi (insulinkoma) kan vara ett livshotande tillstånd hos yngre patienter och innebär en ännu större risk för äldre patienter som inte kan reagera adekvat på sina symtom. Hypoglykemisymtom ökar risken för falltrauma och kan förväxlas med kognitiva störningar, vilket kan föranleda behandling med psykofarmaka på felaktig indikation.
Under det senaste året har tre större studier publicerats, vilka pekar på risker eller utebliven effekt av intensiv blodsockersänkning hos kärlsjuka patienter mellan 60 och 70 år.

ACCORD-studien (Action to control cardiovascular risk in diabetes study) [1] (10 251 patienter, snittålder 62 år, dia­betesduration 10 år och hög risk för eller manifest hjärt–kärlsjukdom) fick avbrytas efter 3,5 år på grund av 20-procentigt ökad mortalitet i den grupp där HbA_1c sänktes till 5,1 procent (alla HbA_1c-värden är översatta till svensk Mono-S-standard). Det är inte klarlagt varför. Tänkbara orsaker är en alltför snabb sänkning av HbA_1c (1 procent per månad) med flera olika läkemedel eller ökad förekomst av hypo­glyk­emier. Insulinkoma som föranledde inläggning på sjukhus inträffade hos 10 procent i den intensivbehandlade gruppen, vilket var tre gånger så vanligt som i kontrollgruppen.

ADVANCE-studien (Action in dia­betes and vascular dis­ease: preterax and diamicron modified release controlled evaluation) [2] (11 140 patienter, snittålder 66 år, dia­betesduration 8 år, 30 procent med känd kärlsjukdom): Under 5 års intensivbehandling till HbA_1c 5,5 procent uppnåddes ingen minskad kardiovaskulär mortalitet eller morbiditet, där­emot minskad risk för nefropati.

VADT-studien (Veterans affairs diabetes trial) [3] (1 700 patienter, snittålder 60,4, diabetesduration 11,5 år och 40 procent med känd kärlsjukdom) siktade på HbA_1c 5,9 procent i intensivgruppen och 7,4 procent i kontrollgruppen. Efter 5,6 års uppföljning uppnåddes ingen skillnad avseende mikro- eller makrovaskulär sjukdom eller död.

Längre uppföljningstider behövs
Troligen behövs längre uppföljningstider för att påvisa positiva effekter vad gäller risken för kardiovaskulär sjukdom. De senaste åren har långtidsdata publicerats från DCCT/EDIC-studien (Diabetes control and complications trial/Epidemiology of diabetes interventions and complications) [4], ­UKPDS (UK prospective diabetes study) [5] och Steno-2-studien [6]. Gemensamt för dessa är att man kan påvisa långtidseffekter av tidig och strikt blodsockerkontroll, vilket talar för att i så stor utsträckning som möjligt försöka »normalisera« blodsockernivåerna hos yngre och medelålders typ 1- och typ 2-diabetiker.
Riktlinjer avseende patienter med en biologisk ålder över 80 år med en beräknad återstående livslängd mellan 2 och 5 år måste ha andra mål än att minska risken för »senkomplikationer«. Vi har troligtvis marginella vinster av strikt blodsockerkontroll.
En stor andel av de patienter som vi i dag behandlar för typ 2-diabetes skulle på grund av ålder, andra sjukdomar och övriga läkemedel ha exkluderats från de studier som ligger till grund för nuvarande rekommendationer avseende HbA_1c, blodtryck och lipider.

Mål vid biologisk ålder över 80 år
Mot bakgrund av ovan refererade studier föreslår jag följande målsättningar för blodsockerkontroll för en patient med biologisk ålder över 80 år:

• Tillräckligt med energi (20–30 kcal/kg kroppsvikt/dygn) i form av välsmakande, aptitlig och näringstät mat.
• Besluta därefter om HbA_1c– och blodsockermål, som måste sättas individuellt.
• Behandlingen måste minimera riskerna för hypoglykemi.
• Vid behandling med läkemedel som kan orsaka hypoglykemi (insulin och sulfonylureapreparat) bör man eftersträva HbA_1c över 6 procent.
• HbA_1c-värden upp emot 7–8 procent är fullt acceptabla i frånvaro av tecken på katabolism (viktminskning och minskad muskelmassa trots adekvat födointag).
• Undvik sulfonylureapreparat på grund av risk för långdragna och svåra hypoglykemier.
• Undvik metformin (risk för laktatacidos) vid nedsatt njurfunktion (GFR <60 ml/minut, kreatinin >130 mikro-mol/l för män och >115 mikro-mol/l för kvinnor).
• Använd helst medellångverkande NPH-­insulin i en- eller tvådos. Vid hypoglykemiproblem är det troligen bätt­re att minska doserna än att byta till Lantus eller Levemir, som har marginell effekt på hypoglykemirisken till en dubbelt så hög kostnad.
• Undvik direktverkande insulin och »insulin vid behov« vid tillfälligt höga blodsockervärden hos en opåverkad patient.

Oklara mål för blodtryck och lipider
En liknande diskussion krävs kring målen för blodtrycksbehandling och lipidbehandling. Ytterst få studier är utförda. HYVET-studien (Hypertension in the very elderly trial), som är gjord på i övrigt relativt friska patienter över 80 år, drar slutsatsen att ett systoliskt blodtrycksmål på 150 mm Hg kan vara av värde, under förutsättning att det inte uppträder problem med ortostatism [7].
Ingen studie har ännu visat att statinbehandling av patienter över 75 år medför längre överlevnad.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.