Något så ovanligt som en internationell randomiserad multicenterstudie av en kirugisk behandling publicerades nyligen i New England Journal of Medicine [1]. Att studien inte kunde påvisa någon positiv tilläggseffekt av den undersökta behandlingen förvånade många, inklusive oss. Studien är den största i sitt slag, och eftersom resultaten var oväntade förtjänar den en noggrann genomgång. Dessutom bör resultaten diskuteras i ett kliniskt sammanhang: Har operationsmetoden fortfarande en plats i behandlingsarsenalen?

Hjärtsvikt ökar i västvärlden
Hjärtsvikt ökar i västvärlden och är ett mycket allvarligt tillstånd. I slutstadiet kan hjärttransplantation eller behandling med mekaniska stödpumpar bli aktuellt [2]. Kranskärlssjukdom är den vanligaste bakomliggande orsaken till hjärtsvikt.
Modern evidensbaserad hjärtsviktsbehandling omfattar ACE-hämmare, betablockerare och aldosteron­antagonister samt resynkroniseringsbehandling (biventrikulär pacemaker). Dessa be­hand-
lingar inducerar remodellering men åt­-
gärdar inte den koronarpatologi som orsakar hjärtinfarkt. Kranskärls­kirugi återställer cirkulationen till viabelt myokard men förbättrar inte funktionen i redan infarcerad hjärtmuskel.
Efter en hjärtinfarkt sker en förstoring och formförändring av vänster kammare. Ökande kammarvolym är den starkaste prediktorn för mortalitet vid hjärtsvikt. Ett flertal kirurgiska metoder har utvecklats i syfte att åstadkomma minskade kammarvolymer. En sådan metod, introducerad av Vincent Dor i mitten av 1980-talet, är vänsterkammarrekonstruktion med endoventrikulär patch [3] och har som målsättning att reducera vänster kammares volym och återställa normal form.
Tidigare publicerade kliniska studier av vänsterkammarrekonstruktion har varit observationella och i allmänhet saknat kontrollgrupp. Med stöd av det amerikanska National Heart, Lung, and Blood Institute of the National Institutes of Health genomfördes därför en klinisk prövning, Surgical treatment for ischemic heart failure (STICH) [4], vars övergripande syfte var att undersöka effekterna av hjärtkirurgi hos patienter med hjärtsvikt och kranskärlssjukdom.

Studiens hypotes och design
Behandlingsalternativen som ställdes mot varandra var optimal medicinsk behandling, kranskärlskirurgi inklusive optimal medicinsk behandling samt vänsterkammarrekonstruktion i tillägg till kranskärlskirurgi inklusive optimal medicinsk behandling.
Den aktuella artikeln i New England Journal of Medicine [1] redogör för resultaten av hypotes 2: Att kranskärlskirurgi i tillägg till vänsterkammarrekonstruktion minskar den kombinerade händelsen mortalitet eller återinläggning på sjukhus av hjärtrelaterad orsak, jämfört med enbart kranskärlskirurgi.
STICH-studiens hypotes 1 (där optimal medicinsk behandling jämförs med kranskärlskirurgi hos patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion och kranskärlssjukdom som lämpar sig för kranskärlskirurgi) kommer att publiceras om cirka två år.
Som primärt utfallsmått användes den kombinerade händelsen död eller återinläggning på sjukhus på grund av hjärtrelaterad orsak. Ett flertal sekundära utfallsmått studerades, bl a 6 minuters gångtest, livskvalitet och symtom av hjärtsvikt eller angina.

Drygt 2 100 patienter rekryterades
Sammanlagt rekryterades under en period av 5 år (2002–2007) 2 136 patienter vid 127 sjukhus i 26 länder. Av dessa inkluderades 1 000 patienter i hypotes 2-delen av studien (96 centra). Hälften av patienterna lottades till kranskärls­kirurgi och hälften till vänsterkammarrekonstruktion i tillägg till kranskärlskirurgi.
För att inkluderas i denna del av studien skulle patienterna ha nedsatt väns­terkammarfunktion med en ejektionsfraktion om 35 procent eller mindre. De skulle också ha kranskärlssjukdom som lämpade sig för kranskärlskirurgi samt nedsatt rörlighet (akinesi eller dyskinesi) över vänster kammares framvägg, vilken bedömdes åtgärdbar med väns­terkammarrekonstruktion.
Patienterna utvärderades var fjärde månad det första året efter randomisering och därefter en gång per halvår. Medianuppföljningstiden var 48 månader.

Ingen skillnad i primärt utfallsmått
Resultatet av studien var att man inte kunde finna någon skillnad i primärt utfallsmått (död eller återinläggning på sjukhus av hjärtrelaterad orsak) mellan de två grupperna. Patienternas symtom förbättrades lika mycket i båda grupperna. Hjärtsviktsrelaterad livskvalitet skiljde sig inte mellan grupperna och har redovisats i en separat publikation [5].
Analyserna genomfördes enligt »intention to treat« och »as treated« och gav samma resultat.
Studiens slutsats är att användandet av vänsterkammarrekonstruktion inte kan motiveras i den studerade populationen.

Förklaring till de oväntade resultaten
Resultaten är oväntade, eftersom operationsmetoden har använts och studerats under 20 år och resultaten i litteraturen är goda [6-8]. Tidigare studier har dock haft brister; de har inkluderat ett litet antal patienter och oftast saknat kontrollgrupp.
Författarnas förklaring till de oväntade resultaten är att den förväntade nyttan med minskad kammarvolym motverkas av minskad töjbarhet och försämrad diastolisk funktion.
En annan förklaring som också nämns av författarna är möjligheten att erfarna kirurger avstått från att randomisera patienter när de ansåg att väns­terkammarrekonstruktion i tillägg till kranskärlskirurgi hade goda chanser att hjälpa patienten. De ville inte riskera att patienten fick en i deras ögon sämre operation.
Något som inte redovisas, varken i huvudpublikationen eller i appendix, är antalet patienter som kunde ha inkluderats men där kirurgen av någon anledning avstod. Enligt en av författarna till den aktuella studien exkluderades dock 80 procent av randomiseringsbara patienter [Lorenzo Menicanti, Milano, pers medd, 2009].
Denna allvarliga begränsning av studien ligger i studiedesignens natur; ett inklusionskriterium var ju att patienten skulle vara lika lämpad för isolerad krans­kärlskirurgi som för det utvidgade ingreppet, vilket innebär att patienter med kraftigt dilaterade och aneurysmatiska kammare sannolikt inkluderades i lägre omfattning. Detta resonemang stöds också av det faktum att patienterna i den aktuella studien var yngre, i bättre funktionsgrupp och med en mindre andel komplicerande faktorer (framför allt förekomst av mitralisinsufficiens och kammartakykardi) än t ex erfarenheten från Stockholm [9].
En ytterligare svaghet i studien är att data avseende postoperativa kammarvolymer endast redovisas hos en tredjedel av patienterna (373 patienter). Volymbestämningen genomfördes 4 månader efter operationen med hjälp av ult­raljud, en metod med klara begränsningar i denna patientgrupp [10]. Dessutom är volymminskningen av vänster kammare i gruppen som fick vänsterkammarrekonstruktion i tillägg till kranskärlskirurgi avsevärt mindre än vad man funnit i tidigare observationella studier, vilket talar för att kammarrekonstruktionen varit suboptimal.
Kirurgisk vänsterkammarrekonstruktion är inte ett tekniskt väldigt krävande ingrepp men har naturligtvis ändå en inlärningskurva, framför allt när det gäller den intraoperativa bedömningen av hur stor kammaren ska göras. För stor restkammare innebär att syftet med operationen förfelas, för liten restkammare innebär en svår re­striktiv kardiomyopati.
Mot den bakgrunden är det bekymmersamt att 96 centra under en 5-årsperiod genomförde 500 kammar­in­grepp, dvs i medeltal en operation per år. Detta är sannolikt en av förklaringarna till den mindre effektiva volymminskningen i den aktuella studien.

Oförändrad risk trots större ingrepp
Sammanfattningsvis är detta en stor och välgjord studie, där resultaten får konsekvenser för användandet av operationsmetoden. Kommande resultat av pågående subgruppsanalyser kan eventuellt hjälpa oss att identifiera patientgrupper där metoden har sin plats.
Man får inte glömma att en viktig slutsats av studien också är att operationsrisken eller mortaliteten, trots en mer omfattande operation, inte var hög­re i den grupp som fick vänsterkammarrekonstruktion i tillägg till krans­kärls­kir­urgi.
Vi har vid Karolinska universitetssjukhuset lång erfarenhet av operationsmetoden, även i en patientgrupp som inte specifikt studerades i den refererade studien, nämligen patienter med samtidig benägenhet för allvarliga kammararytmier, där resultaten varit goda med mycket låg grad postoperativ kammartakykardi [11].
En annan patientgrupp som inte heller inkluderades i STICH-studien är patienter med stora kammarvolymer och framväggsakinesi utan åtgärdbar koronarpatologi, där vänsterkammarrekonstruktion kan vara ett bra alternativ till hjärttransplantation [12]. Vi kommer även fortsättningsvis att på Karolinska universitetssjukhuset erbjuda operationsmetoden för noggrannt utvalda patienter.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Vid vänsterkammarrekonstruktion incideras vänster kammare och öppnas parallellt med septum (A), och gränszonen mellan fibrotiskt och friskt myokard identifieras (B). Kammarens volym reduceras och normal geometri återskapas med en tobakspungssutur (C) och en endoventrikulär patch (D). Delar av septum och framväggen kan på så sätt exkluderas. Kammarincisionen sluts ovan patchen (E). Bilden publiceras med tillstånd från Massachusetts Medical Society [13].