Hypertonisjukdomar komplicerar mellan 6 och 8 procent av alla graviditeter och är starkt kopplade till både maternell och fetal morbiditet och mortalitet [1]. Eftersom förlossning är enda sättet att bota preeklampsi och gestationshypertoni, orsakar dessa tillstånd komplicerade kliniska ställningstaganden inom obstetriken.
Nationell och internationell konsensus om optimal tidpunkt för att förlösa kvinnor med lätt preeklampsi och gestationshypertoni saknas. I Australien och Nya Zeeland är rekommendationen att inducera dessa patienter från gestationsvecka 37 + 0 [2]. I Sverige och många andra europeiska länder har vi en tradition av att behandla gestationshypertoni och lätt pre­eklampsi med exspektans i väntan på spontan förlossningsstart alternativt att kvinnan försämras i sin sjukdom.
Fram till i dag har det saknats en randomiserad studie som förlossningskliniker kan förlita sig på.

Holländsk studie – drygt 750 patienter
En holländsk multicenterstudie av ­Koop­mans et al från ­HYPITAT-gruppen har nyligen publicerats i tidskriften Lancet [3]. Totalt 756 patienter med gestationshypertoni eller lätt preeklampsi randomiserades till induktion alternativt exspektativ behandling.
Studien pågick mellan 2005 och 2008 och omfattade 6 universitetskliniker och 32 övriga förlossningskliniker. I studien inkluderades kvinnor med ges­tationshypertoni (diastoliskt blodtryck ≥95 mm Hg uppmätt vid två tillfällen med mer än 6 timmar mellan mätningarna) och lätt preeklampsi (dia­stoliskt blodtryck ≥90 mm Hg vid två mätningar samt protein­uri), med enkelbörd och huvudändläge mellan 36 +0 och 41 + 0 veckors gestationslängd.
Studien exkluderade kvinnor med kronisk sjukdom (essentiell hypertoni och hjärt- eller njursjukdom), andra graviditetskomplikationer som insulinkrävande gestationsdiabetes eller HELLP-syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), kvinnor med tidigare kejsarsnitt samt graviditeter med suspekt tillväxthämning eller misstänkt fetal anomali.

Öppen randomisering
Kvinnorna randomiserades öppet 1:1 till att antingen induceras inom 24 timmar eller följas exspektativt. Givetvis gick det inte att blinda detta för vare sig patient eller vårdgivare. Utifrån Bishops score inducerades kvin­norna med pros­ta­glandin/ballongkateter alternativt amniotomi. Patienter som randomiserades till exspektans följdes till för­lossningsstart.
Induktion rekommenderades vid blodtryck ≥170/110, proteinuri motsvarande ≥5 g/dygn, eklampsi, vattenavgång utan värkar inom 48 timmar (PROM, premature rupture of membranes), mekoniumfärgad vattenavgång, misstänkt fetal stress eller gestationslängd mer än 41 + 0 veckor.
Den huvudsakliga utfallsvariabeln var ett sammansatt maternellt utfall innehållande maternell mortalitet eller morbiditet (eklampsi, HELLP-syndrom, trombos, placentaavlossning), sjukdomsprogression eller stor blödning i samband med förlossningen (≥1 000 ml). Sekundära utfall utgjordes av förlossningsmetod, neonatal mortalitet och morbiditet (låg Apgar-poäng vid 5 minuter, pH <7,05 eller intagning på neonatalavdelning).Induktion gav bättre resultat Huvudfyndet från studien var att de kvinnor som randomiserades till exspektativ handläggning i större ut- sträckning fick sämre maternellt utfall än de i induktionsgruppen; 44 procent jämfört med 31 procent (relativ risk 0,71; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,59–0,86; P < 0,0001) – framför allt på grund av försämring i grundsjukdomen. Förvånande var att färre kejsarsnitt utfördes i induktionsgruppen (14 procent jämfört med 19 procent), en sänkning som dock inte var signifikant (relativ risk 0,75; 95 procents KI 0,75–1,04). Det fanns ingen signifikant skillnad i neonatala utfall mellan de randomiserade grupperna, men risken för fetal acidos vid födelsen med pH i navelartär <7,05 var mer än halverad i induktionsgruppen (relativ risk 0,46; 95 procents KI 0,21–1,00). Något överraskande fann man även att vinsten med induktion var störst i gruppen med omoget cervixstatus. Detta förklarades med att tidsintervallet till spontan förlossningsstart var längre i denna grupp, vilket vid exspektans i ökande utsträckning medförde försämring av grundsjukdomen. I gruppen med negativt utfall (i huvudsak representerat av försämrad sjukdom) var andelen kejsarsnitt högst oavsett randomiseringsgrupp.Induktion rekommenderas som rutin Studien inkluderade kvinnor från gestationsvecka 36 + 0 till och med vecka 41 + 0, och frågan är om studiens fynd gäller för samtliga dessa gestationslängder. Studien hade inte styrka till att undersöka samtliga gestationslängder separat. En stratifiering på gestationsvecka visade dock att för gruppen 36–37 graviditetsveckor fanns ingen minskad risk för maternell morbiditet. Författarna rekommenderar därför att rutinmässigt inducera kvinnor med gestationshypertoni och lätt pre­ek­lamp­si vid fullgången graviditet (37 + 0 veckor eller mera). Viss kritik har riktats mot att man i studien diagnostiserade försämring av blodtrycket, >170/110, på bara en mätning. Vanligen krävs två mätningar med patologiskt resultat med 6 timmars intervall för att ställa diagnos. Författarna hänvisade till att detta var klinisk praxis.

Ingen ökad risk för fostret
Mödra- och förlossningsvård är i grunden hälsovård. Det är dock lätt att föreslå nya interventioner som i värsta fall kan medföra ökade medicinska risker (framför allt för den födande kvinnan), utan att säkert veta om detta medför några vinster för mor och/eller barn.
Vid jämförelser mellan elektiv induktion eller exspektans vid fullgångenhet har man tidigare påvisat en ökad andel kejsarsnitt i den första gruppen [4]. Det viktigaste, och kan tyckas mest självklara, fyndet i den aktuella studien var att man genom att inducera kvinnor med gestationshypertoni och lätt pre­eklampsi undvek försämring av sjukdomen.
Man kunde dessutom visa att man genom att inducera tidigt inte utsatte fostret för någon ökad risk för acidos vid förlossningen, snarare tvärtom. Allt detta genomfördes utan att man ökade kejsarsnittsfrekvensen, vilket annars är huvudargumentet mot den aktiva handläggningen. Att kejsarsnitten inte ökade vid tidig induktion har tidigare visats i en svensk randomiserad studie av en annan riskgrupp i fullgången tid, vattenavgång utan värkar [5].

Fler studier behövs
Eftersom det här är den första randomiserade prospektiva studien som påvisat fördelar med tidig intervention bör man, som alltid, tolka resultaten med viss försiktighet. Studier som konfirmerar dessa resultat är därför viktiga.
I väntan på detta menar vi dock att man fortsättningsvis kan ha en mer liberal hållning än tidigare till igångsättning av förlossning som alternativ till exspektans vid gestationshypertoni och lätt preeklampsi i fullgången tid.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.