Kronisk litiumförgiftning kan vara svår att upptäcka

Giftinformationscentralen kontaktas re­gelbundet i sin telefonrådgivning angående litiumintoxikationer. Förfrågningarna gäller både patienter som avsiktligt intagit enstaka akut överdos och patienter där kronisk förgiftning uppkommit trots normal terapeutisk dosering. Antalet samtal om kronisk förgiftning har ökat de senaste åren.
För att kartlägga omständigheterna kring de kroniska förgiftningsfallen har Giftinformationscentralen för åren 2001–­­2008 retrospektivt studerat den information som erhållits i samband med telefonförfrågningarna, i vissa fall kompletterad med epikriskopia. Under 2001–2004 konsulterades Giftinformationscentralen om cirka 14 fall årligen; 2005–2008 var antalet det dubbla. För motsvarande period visar försäljningsstatistiken för litium en ökning från 4,3 miljoner DDD (definierade dygnsdoser) 2001 till 5,5 miljoner DDD 2008, dvs en endast måttlig ökning [1].
Under perioden 2001–2008 fick Giftinformationscentralen totalt 168 förfrågningar angående förgiftningar som uppkommit trots oförändrad terapeutisk dosering. Av dessa hade 118 patienter S-litium ≥1,5 mmol/l, dock vanligen <3 mmol/l. Enligt Giftinformations­cen­­tralens erfarenhet föreligger viss risk för allvarliga symtom redan vid koncentrationer kring 1,5 mmol/l vid denna typ av förgiftning, eftersom litium distribuerats och gradvis ackumulerats i olika organ och vävnader [2, 3]. För 40 av patienterna var tillståndet så allvarligt att akut hemodialys rekommenderades för att påskynda eliminationen av litium.Svårtolkade symtom Litium är sedan många år förstahandsmedel för behandling av bipolär sjukdom och dess egenskaper och biverkningsmönster är väl kända. I många fall där Giftinformationscentralen kontaktats framgår dock tydligt att symtombilden vid kronisk förgiftning kan vara mycket svårtolkad och att tillståndet inte med självklarhet relateras till den aktuella litiumbehandlingen (Fakta 1). Man kan tala om såväl »patient’s delay« som »doctor’s delay«. Det förekommer att patienter, trots tilltagande sym­tom i hemmet, avvaktar flera veckor innan läkarkontakt tas. Långvariga gastrointestinala besvär rapporteras ofta. Andra symtom som noteras är trötthet, yrsel, talsvårigheter, personlighetsförändringar och tremor. Vid tilltagande förvirring kan det vara svårt för patienten själv att bedöma sin sjukdomssituation. Försämrad motorik har hos några patienter medfört fallskador, vilket varit den primära orsaken till sjukvårdskontakt. Även efter ankomst till sjukhus kan en del patienter vara svårbedömda, och litiumförgiftning är inte alltid den dia­gnos som ligger närmast till hands. Nedsatt njurfunktion, allmän avtackling och dehydrering såväl som uttalade neurologiska symtom finns noterat bland de fall där Giftinformationscent­ralen tillfrågats. De neurologiska symtomen leder ­ibland till utredning med DT-hjärna, MR-undersökning och lumbalpunktion. En del patienter observeras initialt på grund av symtom som antas höra till den psykiatriska grundsjukdomen. Detta kan förklara varför fortsatt litiumbehandling ibland förekommer även på sjukhuset, och att dia­gnostiseringen blir fördröjd. I fall där diagnos och behandling har dröjt beskrivs försämring med tillkomst av medvetslöshet, bradykardi eller anuri under vårdtiden.Påskyndad elimination Tidigt insatt behandling för att påskynda eliminationen av litium kan ha avgörande betydelse för symtomutvecklingen och minska risken för sequelae. Patientens njurfunktion, litiumkoncent­ration och den kliniska bilden är väg­ledande för terapivalet. Förutom att litium sätts ut följs serumkoncentrationen var 4:e timme, och elektrolytstatus, njurfunktionsprov och diures kontrolleras. Ställningstagande till dialysbehandling finns med tidigt i bedömningen, och det är inte ovanligt att dessa patienter kräver flera dygns intensivvård. Har patienten endast måttliga icke-progredierande symtom trots toxisk serumkoncentration kan man avvakta med hemodialys, under förutsättning att njurfunktionen är god och S-litium visar sjunkande värden. I dessa fall kan vätskebehandling som leder till ökad diures vara tillräckligt för att påskynda den renala eliminationen. En normal S-natriumnivå behövs för att litiumutsöndringen ska vara effektiv. Dialys är indicerad när behandling enligt ovan visar sig vara otillräcklig och när påtagligt nedsatt njurfunktion, kvarstående höga eller stigande serumkoncentrationer, svåra symtom eller klinisk försämring föreligger. Upprepade hemodialyser kan behövas. Konti­nuerlig dialys kan ibland vara ett alternativ eller ett komplement till en inledande behandling med hemodialys [2-4].Skillnad mot akuta förgiftningar Utöver kronisk förgiftning, som beskrivs här, finns ytterligare två former av litiumförgiftning: Akut förgiftning hos en person som inte litiumbehandlas respektive akut förgiftning hos en person som behandlas med litium (Fakta 2). Intag av en enstaka överdos hos den som inte behandlas med litium leder sällan till allvarliga symtom, förutsatt att eliminationen via njurarna sker ade­kvat. Är njurfunktionen nedsatt kan allvarliga symtom uppkomma med något dygns fördröjning. Hos en person med pågående litiumbehandling kan där­emot en enstaka överdos orsaka allvarliga symtom oavsett njurfunktion [2-4].Information kan ge tidig upptäckt Det är välkänt att flera faktorer kan orsaka att en tidigare välfungerande dosering på relativt kort tid ger upphov till toxisk påverkan. Detta kan inträffa både vid förändringar i patientens allmänna hälsotillstånd och vid förändringar i den aktuella medicineringen. Flera läkemedel interagerar med litium så att clearance för litium minskar, vilket leder till en ackumulation och därmed ökad litiumkoncentration [2, 5-10]. Bland de fall där Giftinformationscentralen kontaktats finns exempel där behandling med diuretika, ACE-hämmare, angiotensin II-antagonister eller betablockerare nyligen påbörjats. Det förekommer även fall där vätskebrist efter kirurgiska ingrepp, gastroenterit eller andra infektioner har föregått symtomutvecklingen. Samtliga dessa för­hållanden kan resultera i stigande serumvärde för litium utan att njurstatus har varit påverkat vid den senaste rutinkontrollen. Den snäva terapeutiska bredden hos litium gör att regelbunden kontroll av serumkoncentrationen med 2–3 månaders intervall är rutin för varje patient med denna behandling. Detta garanterar dock inte att toxiska koncentrationer upptäcks i tidigt skede. För att förhindra uppkomsten av kronisk förgiftning behövs i en del fall både tätare kontroller och noggrann information om tidiga varningssignaler (se aktuell preparattext i Fass). Om möjligt bör detta även innefatta information till patienternas anhöriga, som kan vara de som först noterar tillkomst av symtom som kan tyda på kronisk litiumförgiftning. Tidig kontakt med sjukvården för klinisk bedömning och provtagning kan ge snabb diagnostik, varefter handläggningen kan bryta ett förlopp som annars kan medföra risk för allvarliga komplikationer. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.