Ett steg mot paradigmskifte för operationer på aortabågen

Resultaten med »modern cerebral protektion« från Lund – som beskrivs i en artikel av Maya Landenhed et al i denna veckas nummer – är utomordentligt bra, i paritet med dem som rapporterats från världsledande institutioner [1]. Att närmare hälften av patienterna utöver kirurgi på aortabågen samtidigt genomgick avancerad klaffbevarande aortarotsrekonstruktion styrker intrycket av kirurgisk excellens.
Förvisso rör det sig ännu om en mind­re patientserie, där bara någon enstaka ytterligare komplikation tydligt skulle påverka den beskrivna prevalensen av död, stroke och temporär neurologisk dysfunktion (2,5 procent var­dera).
De goda resultaten stöder författarnas åsikt att tryckstyrd selektiv antegrad hjärn­perfusion (SACP, selective antegrade cerebral perfusion) och moderat i stället för djup hypotermi under perioden av cirkulatorisk arrest (DHCA, deep hypothermic circulatory arrest) är säker och effektiv.

Generellt är det vetenskapliga värdet av retrospektiva fallserier begränsat. Data i artikeln kan inte ge stöd för rubrikens påstående att denna kirurgiska strategi reducerar den neurologiska risken, eftersom en jämförelse saknas.
Författarna har inte redovisat sina resultat med alternativa metoder, som ju använts såväl före införandet av den beskrivna metoden som under samma tidsperiod; endast 44 av 74 (59 procent) patienter hanterades med den beskrivna strategin, varav resultaten från 40 (4 akuta fall uteslutna) redovisas. Merparten av akuta fall har hanterats med DHCA utan SACP, och endast 5 procent av studiepatienterna hade en kronisk dissektion, vilken ofta är svårare att hantera kirurgiskt.
Följden blir att den genomsnittliga SACP-perioden var endast 22 minuter och som mest 37 minuter. För att fastslå överlägsenheten av SACP gentemot DHCA behöver patienter som kräver längre tids cirkulatorisk arrest än vad som anses säkert med DHCA inkluderas.
Den enda randomiserade studie som jämfört DHCA, SACP och retrograd hjärnperfusion (RCP) visade inte på några skillnader i resultat mellan metoderna [2], och även med enbart DHCA [3] och RCP [4] har utmärkta kliniska resultat rapporterats. En redovisande analys av neurologiska komplikationer bör också inkludera kända riskfaktorer, där tidigare stroke är en av de mest framträdande, vilken dock inte beskrivs i artikeln.

Huruvida tryckstyrd SACP är bättre än flödesstyrd SACP är en av de ännu obesvarade frågorna kring hur betingelserna för SACP ska optimeras. Här är fynden av de stora variationerna i perfusionsflöde för att uppnå en specificerad tryckgräns intressanta.
Det är emellertid ofullständigt klarlagt hur hjärnans autoregulation påverkas av hypotermi, pCO2 och andra faktorer. Den springande punkten, som författarna också framhåller, blir att int­raoperativt monitorera hjärnans perfusion med någon metod. Möjligheten att med SACP undvika djup hypotermi möjliggör kortare duration av extrakorporeal cirkulation och minskad påverkan på koagulationen. Här återkommer dock frågan om hur lång tid and­ra ischemikänsliga organ, främst ryggmärg och njurar, tolererar längre cirkulationsarrest vid måttlig hypotermi.

Modern cerebral protektion vid operationer på aortabågen innebär numera selektiv antegrad hjärnperfusion. Det återstår att visa definitivt att metoden ger bättre resultat i bredare patientmaterial, som inkluderar även akuta operationer och operationer med långvarig cirkulationsarrest.
Utveckling pågår för att optimera strategin och göra den enkel, reproducerbar, säker och applicerbar på en bredare patientgrupp. Resultaten från Lund indikerar att den utvecklingen är på god väg.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har erhållit föreläsningshonorar från Covidien, som i Sverige är agentur för Somanetics, som tillverkar monitoreringsapparatur av typen INVOS.