Feberkramper kan inte förebyggas

Feberkramp definieras som ett krampanfall hos ett barn, vanligen mellan 6 månader och 5 år gammalt (topp vid 12–18 månaders ålder), som uppträder vid feber utan tecken till intra­kraniell infektion eller annan känd orsak till krampen och ingen anamnes på afebril kramp.
Krampen är vanligen generell och tonisk/klonisk med en duration på mind­re än 15 minuter (oftast bara en eller ett par minuter). Bland 5 år gamla, väst­europeiska barn har 2–5 procent haft minst en feberkramp [1]. Feberkramper är godartade och leder sällan till komplikationer.

Inget stöd för att antipyretika hjälper
Under 1980-talet påpekade ofta min ­dåvarande chef, Henrik Voss vid barnkliniken på Östersunds sjukhus, att endast antiepileptika hind­rar feberkramper, me­dan febernedsättande medel (antipyretika) är ineffektiva.
Antiepileptika har dock för mycket biverkningar för att användas mot en så benign åkomma som feberkramper.
Hans påstående gäller än i dag, 25 år senare. De randomiserade, placebokontrollerade studier som gjorts har inte kunnat visa att antipyretika förhindrar feberkramper.
Brittiska NICE (National Institute for Clinical Excellence), amerikanska barnläkarföreningen, AAP (American Academy of Pediatrics), italienska barnläkarföreningen och danska läkemedelsverket har därför konstaterat att antipyretika inte ska användas för att förebygga feberkramper.
Clinical Evidence (BMJ:s webbplats för evidensbaserad medicin) – som miljoner läkare har tillgång till (även i några svenska landsting) – är dock försiktigare och ansåg år 2007 att det är ovisst om antipyretika för­hind­rar feberkramper (Fakta 1).

Ny studie – inget stöd
Studierna har dock kritiserats för att man använt fel antipyretikum och i för låg dos. En pediatrisk forskargrupp i Uleåborg i Finland har därför nu genomfört en randomiserad placebokontrollerad, dubbel­blind multicenterstudie (5 barnkliniker i Finland) omfattande 89 nya episoder av feberkramp hos 54 av 231 barn som rekryterats efter en tidigare feberkramp [6]. Barnen rekryterades under en 7-årsperiod och följdes i 2 år.
När barnen verkade infekterade ­mätte föräldrarna barnens kropps­­temperatur. Om den var 38,0 °C eller hög­re gav man medicin, först diklofenak eller placebo rektalt och efter 8 timmar ibuprofen, paracetamol eller placebo per os i högsta godkända dos (10 respektive 15 mg/kg kroppsvikt) upp till 4 gånger/dygn tills feberfrihet uppnåtts.
Två konsekutiva randomiseringar gav alltså till slut 6 grupper. Starten med diklofenak rektalt valdes, eftersom det ger en snabb temperatursänkning.
Antipyretikagrupperna och placebogruppen (efter andra randomiseringen) hade samma risk för ny feberkramp (23 procent). Det var inga signifikanta skillnader mellan effekten av paracetamol och ibuprofen. Antipyretika var effektiva i att sänka temperaturen men inte vid de feberepisoder som gav upphov till feberkramper.

Kanske finns två typer av feber
Författarna spekulerar i om barn har två typer av feber: en typ som inte ger kramper och som svarar på antipyretika och en annan typ som ofta ger kramper och inte svarar på anti­pyretika. Ibuprofen och paracetamol har olika verkningsmekanismer, men likväl kan ingen av dem förebygga kramper.
Många (även jag) har för sig att feberkramper ofta kommer vid en hastig debut av feber. Det stöds inte av den finländska studien. Vid feberkramperna hade alla barn hunnit få den rektala medicinen (eller placebo), och 87 procent hade hunnit få också den orala medicinen.

Paracetamol kan skada levern
Paracetamol är ingen ofarlig medicin. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA konstaterade nyligen att »Data from both FDA’s Adverse Event Reporting System (AERS) and the ALFSG [Acute Liver Failure Study Group] show that the median daily dose of acetamin­ophen [paracetamol] related to liver in­jury was 5 to 7,5 grams/day, very near the current maximum daily dose of 4 grams/day« [7].
Även i Sverige är maxdosen för vuxna 4 g/dag. Doser 25 procent över Fass-dosen kan alltså vara levertoxiska. Paracetamols terapeutiska bredd (skillnaden mellan verksam dos och toxisk dos) är således nästan obefintlig. Paracetamols giftighet ökar kraftigt när nivåerna av glutation sjunker i kroppen, dvs vid anor­exi, svält och feber – tillstånd då man ska försöka hindra feberkramper enligt mångas åsikter.
Nu när man kan handla analgetika och antipyretika på t ex Coop och ICA måste läkare och sjuksköterskor tala om farorna med att överdosera paracetamol och absolut avråda från kombinationsbehandling med paracetamol och ibuprofen, som inte ger bättre effekt mot sjukdomssymtom än ibuprofen ensamt [8]. Ibuprofen är mindre lever­toxiskt än paracetamol, men det är nefro­toxiskt. Det finns måttlig evidens för att antipyretika kan försena utläkningen av infektioner [9]. Försök därför inte ta bort febern från ett barn med tillfredsställande allmäntillstånd.

Avkylning ingen bra metod
Clinical Evidence fann en liten, dålig studie som inte visade någon skillnad i att förhindra feberkramper mellan paracetamol och avtvättning med ljummet vatten [1]. Avtvättning med vatten eller alkohol har ibland haft allvarliga biverkningar [4] och är obehagligt för barnet. Vi bör därför avstå från avkylning så länge det inte finns evidens för att det är av värde.

Gapet mellan fakta och praktik
Studien från Finland stöder alltså det som NICE, AAP, italienska barnläkarföreningen och danska läkemedelsverket redan vet. Men i Sverige och andra länder är det en sanning huggen i sten att feber är farlig och ska medicineras bort. Så tycker föräldrar, sjuksköters­kor och läkare. »Varför påverkar inte fakta hur feber handläggs?«, utbrister den engelske barnläkaren ASM El-Radhi i rubriken till en artikel om feber och feberfobi i brittiska barnläkarföre­ningens tidskrift [9].
Kardiologerna upptäckte att de felmedicinerat patienter till döds i årtionden: Patienter med hjärtinfarkt fick lidokain trots att upprepade randomiserade studier visat att det var ineffektivt och kanske gav överdödlighet [10], men patienterna fick inte streptokinas trots att upprepade randomiserade studier visat att det minskade dödligheten i hjärtinfarkt [11].
Avsaknaden av metaanalyser gjorde detta nu klassiska »know–do«-gap möjligt.
Botemedlet mot kunskapsgap är »knowledge translation«: Litteraturen genomsöks efter svar på en klinisk fråga, och studier av hög kvalitet sammanfattas systematiskt, om möjligt i metaanalyser.
Flera organisationer har serverat syste­matiska sammanfattningar och slutsatser om antipyretika mot feberkramper (Fakta 1). Allmänläkare, barnläkare och andra kan nu enkelt kliva över kunskapsgapet och läsa, begrunda och tillämpa denna kunskap. Eller i detta fall ännu enklare: Läsa denna översikt över systematiska översikter och riktlinjer.

Febern är ofta en vän
Feberkramper kan inte förebyggas med febernedsättande mediciner och troligen inte på något annat säkert sätt heller. Jag hoppas att den finländska studien innebär slutet på försöken att medi­cinera bort feberkramper.
Det finns tills vidare ingen anledning att utföra fler kliniska prövningar av läkemedel mot feberkramper.
Begreppet feberfobi, välkänt i den engelskspråkiga världen (fever phobia), bör användas också i Sverige om inställningen att alltid försöka medicinera bort feber. Febern är ofta en vän, en hjälp i kroppens kamp mot infektioner.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.