Polyfarmaci är en klinisk realitet för många patienter. Den avspeglar i första hand möjligheten att behandla flertalet vanliga sjukdomar farmakologiskt, vilket blir särskilt tydligt hos äldre individer – samtidigt ökar risken för ogynnsamma läkemedelsinteraktioner [1, 2].
En viktig grupp av interaktioner är kopplade till enzymet cytokrom P450 2D6 (CYP2D6), som omsätter många psykofarmaka, betablockerare och opioid­­anal­ge­ti­ka. Man känner i dag till ett drygt 30-tal läkemedel som kraftigt hämmar CYP2D6-ak­tiviteten [3]. Detta kan medföra ackumulation och koncentrationsberoende biverkningar av andra läkemedel som är beroende av CYP2D6 för sin elimination.
Om det däremot gäller prekursorer som behöver aktiveras genom metabolism ökar i stället risken för utebliven behandlingseffekt. Det senare är möjligen mind­re känt bland förskrivare och svårare att upptäcka i den kliniska vardagen.

Med tillgång till data i Socialstyrelsens nationella läkemedelsregister studerade vi i vilken utsträckning svenska läkare tar hänsyn till viktiga CYP2D6-beroende läkemedelsinteraktioner i sitt läkemedelsval [4]. I registret finns uppgifter på individnivå om alla uthämtade läkemedel som förskrivits på recept.
Under en 4-månadersperiod 2008 jämfördes individuell användning av läkemedel som omsätts av CYP2D6 mellan patienter som samtidigt förskrevs paroxetin eller fluoxetin (båda synnerligen effektiva hämmare av CYP2D6) och patienter som i stället använde de alternativa SSRI-läkemedlen citalopram eller sertralin, vilka har mycket liten effekt på detta enzym [5].
Vi fann att användningen av t ex metoprolol och donepezil (som elimineras genom CYP2D6) relaterat till användningen av de snarlika preparaten atenolol och rivastigmin (som elimineras renalt) var lägre hos patienter som sambehandlades med paroxetin eller fluoxe­tin än hos patienter som behandlades med citalopram eller sertralin. Här förefaller alltså läkemedelsvalet ha påverkats av interaktions- och biverkningsrisken för metoprolol och donepezil (framför allt bradykardi respektive gastrointestinala besvär).
Men då vi i stället studerade användningen av läkemedel som kräver metabol aktivering via CYP2D6 och om det påverkade valet av SSRI fann vi – relaterat till snarlika preparat utan CYP2D6-beroende elimination – inga skillnader i användningsmönstret. Kodein, vars smärtlindrande effekt är avhängig en CYP2D6-medierad omvandling till morfin [6], användes i samma proportioner av patienter som behandlades med paroxetin eller fluoxetin som av patienter med sertralin- eller citaloprambehandling.
Dessutom förskrevs östrogenrecep­tor­hämmaren tamoxifen, vars adjuvanta effekt vid bröstcancerbehandling beror på omsättning av tamoxi­fen till endoxifen genom CYP2D6 [7, 8], i samma proportioner tillsammans med paroxetin eller fluoxetin som tillsammans med sertralin eller citalopram [4].

Slutsatsen blir att läkare uppmärksammar interaktioner som ger, eller riskerar att ge, exponeringsberoende biverkningar. Däremot riskerar läkare att missa »tysta« interaktioner som leder till utebliven behandlingseffekt.
I sammanhanget bör poängteras att Läkemedelsverket nyligen uppmärksammat att protonpumpshämmare som omeprazol genom hämning av enzymet CYP2C19 kan störa bioaktiveringen och den kliniska effekten av antitrombosläkemedlet klopidogrel. Det råder dock ännu inte full konsensus om farmakologiska alternativ för att undvika denna vanligt förekommande interaktion [9]. Studieresultat av förekomsten av läkemedelsinteraktioner [4, 10, 11] belyser behovet av adekvata elektroniska beslutsunderstöd som SFINX [12] som hjälp att identifiera viktiga läkemedelsinteraktioner.
Läkemedelstillverkarna och Läkemedelsverket har dock det primära ansvaret i sina roller som utformare respektive kvalitetskontrollanter att garantera fullständigheten i produktresumén (SPC-texten), som ligger till grund för förskrivarinformation i Fass. Fass varnar mycket riktigt för att kombinera kodein med paroxetin och fluoxe­tin [13]. Dessvärre lyser information om risken att kombinera tamoxifen med potenta hämmare av CYP2D6 med sin frånvaro, trots en alltmer övertygande evidens om de ogynnsamma effekterna av denna kombination [8, 14-17].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.