I detta nummer av Läkartidningen rapporterar Anders Wanhainen et al 4 års erfarenheter av screening för abdominella aortaaneurysm i Uppsala län samt si­tua­tionen för screeningverksamheten i Sverige. Uppsala var först i Sverige, och detta pionjärarbete har stimulerat många landsting att starta screening.
SBU konstaterade i en rapport 2008 att screening för bukaortaaneurysm minskar dödlighet till följd av ruptur och är kostnadseffektiv och etiskt försvarbar. Slutsatserna baserades på randomiserade studier av kohorter av män från 65 år och uppåt med viss variation för den övre åldersgränsen; definitionen av bukaortaaneurysm var aortadiameter 30 mm eller mer.
Anders Wanhainen et al rapporterar skillnader mellan landsting vad gäller definitionen av bukaortaaneurysm baserat på diameter och vilka åldersgrupper som inkluderas. Olikheter i utformning av screening i Sverige kan vålla vissa problem, inte minst av etisk natur.

Av artikeln framgår att några landsting har minskat diametergränsen till 25 mm baserat på rapporter som påpekar att individer med aortadiameter 25–29 mm löper risk att drabbas av aneurysm-relaterad död. Av allt att döma görs detta i forskningssyfte för att testa hypotesen att fler liv kan räddas genom att sänka gränsen för definition av bukaortaaneurysm.
Att måtten för definition sänks är ett problem, eftersom den evidensbaserade nyttan av scree­ning som beskrivs ovan baseras på diametergränsen 30 mm. De landsting som sänkt diametergränsen frångår därför de kriterier som baseras på tidigare randomiserade studier. Ett etiskt problem i det aktuella fallet är att patienter med låg grad av aortavidgning behöver följas under lång tid, eftersom tillväxthastigheten av små bukaortaaneurysm är lägre, och vidgningar med liten diameter kommer att ta längre tid för att nå kritiska gränser för klinisk relevans, om de över huvud taget gör det.
Detta är värt priset om en signifikant sänkning av aneurysmrelaterad död i gruppen 25–29 mm kan påvisas, vilket ska ställas mot den stigmatisering som en del patienter upplever vid denna dia­gnos. Det är inte bevisat att en signifikant sänkning av aneurysmrelaterad dödlighet i gruppen 25–29 mm kan uppnås genom scree­ning. I sammanhanget bör påpekas att även individer med aortadiameter <25 mm kan drabbas. Den aktuella hypotesen att uppföljning av män med mind­­re vidgning av aorta än 30 mm kan rädda fler liv är emellertid en viktig fråga. För att besvara den bör helst en randomiserad studie eller möjligen en noggrann observationsstudie göras. Detta bör förberedas genom ansökan till etisk kommitté med information till patienterna att man avviker från gängse kriterier för att besvara frågeställningen.Att införa screening för en stor åldersgrupp, t ex 65–75-åringar, under det förs­ta året för att därefter screena endast 65-åriga män är logistiskt svårt, speciellt för större landsting. De flesta svenska landsting har därför satsat på att inbjuda 65-åriga män till screening. Individer som bedöms ha aneurysm genomgår fortsatt uppföljning för att kontrollera ytterligare tillväxt. Syftet är att ta ställning till intervention när den gräns uppnås som motiverar operation. I vissa landsting har dock olika åldersgrupper inbjudits. Vissa inbjuder både 65-åriga och 70-åriga män. Motivet är att man redan efter 5 år når en jämviktsnivå när män i åldern 65–75 år genomgått screening. Om endast 65-­ åri­ga män screenas, uppnås denna nivå först efter 10 år. En sådan upphämtningsmodell förefaller väl motiverad om den går att genomföra. Enligt Anders Wanhainen et al väljer dock ett landsting att screena endast 70-åriga män för att hitta flera aneurysm. De randomiserade studier som ligger till grund för screening har inte använt denna åldersgräns. Ju högre ålder inom populationen som screenas, desto lägre blir effekten. Skillnader mellan olika program kan leda till att individer som kallas ställer sig frågan varför man gör på ett annorlunda sätt i ett annat landsting. När screening för bukaortaaneurysm är på god väg att bli nationell, vilket antyds i artikeln, vore det av stort värde att samordna programmen så att kriterierna inte skiljer sig mellan landstingen.I framtiden kan ytterligare frågeställningar uppkomma rörande kriterier för uppföljning. Även sådana, t ex nivåer av olika plasmamarkörer, borde granskas i studier och inte testas genom att enskilda landsting ändrar kriterierna. Det är viktigt att landstingen samarbetar så att antalet studerade patienter blir tillräckligt stort för att besvara frågor, inte minst huruvida en ny diametergräns ska införas. Ett sätt att genomföra detta är att använda en nationell expertgrupp för att samordna screening och definiera frågeställningar som bör analyseras i nationella forskningsprojekt. I artikeln beskrivs en befintlig grupp, som kan utgöra basen för ett sådant samarbete. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även
Screening för bukaorta­aneurysm i Uppsala Klinik och vetenskap