I detta nummer av Läkartidningen pub­liceras en artikel av Ulric Hermansson et al om drogtest i arbetslivet. Det finns många olika ämnen som vi betraktar som »droger«. Vi har ämnen och varor som tillverkas och tillhandahålls enligt detaljerad statlig reglering om beskattning, tullavgifter, till­stånd m m. Detta gäller alkohol och tobaksvaror. Varor som importeras via smuggling belastas inte med sådana avgifter och inte heller med statlig priskontroll. De är däremot illegala och står under strafflagstiftning. Ecstasy, kokain och cannabis är exempel på sådana varor. En tredje ämnesgrupp utgör läkemedel; för denna grupp finns ett detaljerat regelsystem.

Testbranschen en multimiljardindustri
Drogtestning avser analys av biologiskt material, i praktiken oftast blod eller urin, för att påvisa droger eller metaboliter i kroppen. I takt med att användningen av droger ökat i samhället har drogtest aktualiserats i hälso- och sjukvården, idrottsrörelsen, polisväsendet och kriminalvården samt på skolor och arbetsplatser.
Företag har etablerat sig på marknaden för att tillhandahålla test. Genom aktiv mark­nadsföring har företagsbaserade testprogram expanderat högst påtagligt under senare år. I USA har branschen utvecklats till en multi­miljardindustri sedan man förstått att företag i USA och Europa ser anställdas användning av alkohol och droger som ett problem.
Marknaden för beroendeframkallande medel är jättelik räknat i ekonomiska mått. Det finns mycket pengar i den och därmed intressenter och aktörer med legitima ekonomiska intressen samtidigt med väl etablerad organiserad brottslighet.
Politiker skyggar i regel för området och överlämnar det gärna åt myndigheter och sakkunniga organ. Det är lätt att förstå. Det finns inte mycket politiskt kapital att hämta hem. Däremot finns en inte obetydlig risk att genom en politisk intervention försämra ett redan dåligt utgångsläge. Området är därigenom i huvudsak opolitiskt.
Det finns goda motiv både att följa utvecklingen av drog­an­vänd­ning i samhället och att få fram en tydligare bild än den vi har av effekter på hälsa och funktionsförmåga.

Motiv och åtgärder måste vara klara
Drogtest kan visa om droger använts under en given tidsperiod – upp till flera veckor före provtagningen. Som regel upplyser testen inte, med undantag för alkohol, om effekter eller toxisk påverkan. Frågan uppstår då om testresultatets relevans. Vad är det man söker? Indikatorer på sänkt funktionsförmåga – eller på personattribut? Eller på behov av rehabilitering (vilket an­ges av Ulric Hermansson et al)? Annat?
Motiven måste man vara klar över. Lika viktigt är att veta vad man gör med testresultaten. Detta är inget man improviserar när testresultaten föreligger. Det ingår i den information och dialog som är nödvändig i det informerade samtycke, som rimligen föregår genomförandet av ett testprogram. Om testen utförs av laboratorium utan kvalitetsgaranti finns risk för miss­visande provsvar.
Dessa frågor behöver redas ut in­nan man engagerar sig i drogtestning på en arbetsplats. Och man bör vara genomtänkt i val av konsulter och institution som utför test.

Faktabasen för drogtestning granskas
Ulric Hermansson et al hänvisar framför allt till referenser och erfarenheter från USA. Det finns därför skäl att komplettera bilden med erfarenheter från Europa, och närmast från Storbritannien, där utvecklingen varit liknande den i Sverige. År 2002 etablerades Independent Inquiry on Drug Testing at Work (IIDTW) [1] som en kompetent och i samhället väl förankrad utredningsgrupp. Gruppen be­står av företrädare för arbetsmarknad, näringsliv och akademiska discipliner med uppgift att granska faktabasen för drogtestning i arbetslivet.
Ett viktigt motiv för gruppens tillkomst var den snabba expansionen av kommersiellt verkande företag för testprogram i Storbritannien. På en del håll i näringslivet hade betänkligheter uppstått vad gäller testprogrammens kostnadseffektivitet.
År 2004 publicerade IIDTW sin rapport »Drug testing in the workplace« [1]. Några av slutsatserna var i korthet:

• Bevisningen är svag vad gäller samband mellan droganvändning och arbets­olycksfall, sjukfrånvaro och mins­kad arbetsprestation (inconclusive).
• Bevisning saknas för starkt samband mellan droganvändning och olycksfall i säkerhetskänsliga branscher såsom transport och gruvindustri – med tillägget att toxisk påverkan av alkohol eller droger utgör en uppenbar risk i sådan verksamhet.
• Drogtest upplyser inte om toxisk påverkan. De kan indikera droganvändning som förekommit under dagar till veckor tidigare.
• Indikation (evidence) saknas för att drogtestning har en avhållande effekt på droganvändning.
• Höga kostnader för drogtestning har påtalats i många vittnesinlagor. Häri innefattades kost­nader för hantering av testresultat och so­cia­la kostnader i form av risk för försämrade relationer mellan företagsledning och anställda.

Dessa slutsatser stämmer med det som uttrycks i flera rapporter från Storbritannien och som kan sammanfattas som så att testning för droganvändning i säkerhetskänsliga befattningar i arbetslivet kan vara godtagbar med samtidig skepsis till testets värde för ändamål som inte motiveras med höga krav på säkerhet.

Tolkning av »säkerhetskänslig«
Dock kan begreppet »säkerhetskänslig« ges varierande tolkning.
Inom bank- och finanssektorn i Sverige finns ett ökat intresse för drogtest. Det gäller då inte arbeten där risken för olycksfall under toxisk påverkan av en drog är viktigast. Man söker indikatorer på droganvändning som kan avslöja ett beroende som kan innebära stora behov hos enskilda individer av snabb tillgång till kontanta medel för att säkra egen tillgång till narkotika. Man söker tidig identifikation av ett personkarakteristikum och riskindikatorer hos främst personal engagerad i omfattande och snabba ekonomiska transaktioner.
Bland företag och deras kunder i denna sektor kan detta ses som en reell risk man vill skydda sig mot.

Moraliserande underton
Ulric Hermansson et al drar den helt korrekta slutsatsen att på svenska arbetsplatser förekommer personer som missbrukar narkotika. Observera dock den moraliserande undertonen i termen »missbruk«. Om »missbruk« ersätts med »bruk« är antalet sannolikt ännu större, kanske också stigande. Vad detta betyder för hälsa och funktionsförmåga vet vi inte.
David Nutt från Imperial College i London – tidigare ordförande i brittiska regeringens Advisory Council on Mis­use of Drugs, ACMD – gjorde nyligen en tänkvärd reflexion över vad vi vet och inte vet om droganvändning [2].
David Nutts utgångspunkt var iakttagelsen att förbrukningen av alkohol fördubblats i Storbritannien mellan åren 1970 och 2002, med dödlighetstal i levercirros som följer denna utveckling i brant stigning. Användningen av cannabis har under samma tid fyra- till tiodubblats – beroende på vilken mätvaria­bel som väljs. Den årliga incidensen av cannabisanvändning har i Storbritannien fyrdubblats och periodprevalensen ökat med faktor tio. I ungdomsgrupperna (ålder under 18 år) skattas periodprevalensen ha ökat med faktor 18.
Dock har man i Storbritannien inte kunnat få fram något kliniskt, medicinskt utfall eller någon indikator på ohälsa som kan knytas till denna branta ökning av användningen [3].

Inte självklart att huvudmotivet räcker
Ulric Hermansson et al anger som huvudmotiv för drogtest på en arbetsplats, förutom hjälp och behandling, möjligheten till tidig prevention av olycksfall, ohälsa, olycksfall och kriminalitet. Det bör då tilläggas att drogtest kan spåra droganvändning, oavsett om detta betecknas som missbruk eller ej, som huvudsakligen sker utanför ett arbetssammanhang.
Syftet – att erbjuda hjälp och behandling – låter bra. Det är där­emot inte självklart om detta ska godtas som tillräckligt motiv för medborgares skyldighet att underkasta sig testning oavsett om de vill och har behov av det eller inte. Saken tål att diskuteras.
Ulric Hermansson et al hänvisar till att »Myndigheter som Swedac och Socialstyrelsen ställer krav på kvalitetssäkrade metoder vid narkotikatestning i arbetslivet«. Detta är ett viktigt konstaterande. Om det efter prövning av motiv och behov befinns att arbetsplatsbaserade drogtest är befogade, är det alldeles bestämt nödvändigt att kvalitetsgarantera testen.

Viktig diskussion som måste fortsätta
Vi behöver följa utvecklingen av drogmissbruket i samhälle och arbetsliv. Samtidigt bör vi granska hur de arbetsplatsbaserade alkohol- och drogprogrammen med tillhörande drogtest tillämpas och hur effektiva de är. Vi behöver också föra en professionell diskussion om yrkesetik i arbetsplatsbaserade testprogram. I sin artikel i veckans nummer av Läkartidningen har Ulric Hermansson et al inlett en sådan diskussion. Den förtjänar att fortsätta.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.