Den teknologiska utvecklingen vid behandling av patienter med typ 1-diabetes har de senaste åren gått snabbt med introduktionen av nya direktverkande och långverkande insulinanaloger, insulinpumpar med utökade funktioner samt möjligheter till långtidsmätning av glukos i underhuden.
Vid insulinbehandling med pump ges insulinet konti­nuerligt från pumpen via en kateter och en kanyl som patienten själv enkelt fäster i underhudsfettet, oftast i buken. Pumpen har ungefär storleken av en mobiltelefon. In­su­li­net ges med en förinställd, individuellt anpassad basaldos, som kan varieras timme för timme. Måltidsdoser ges av patienten genom att trycka på en knapp på pumpen.
Pumpbehandling ger ofta patienten möjlighet att nå bättre glukoskontroll utan ökade hypoglykemier. Behandlingen gör det också enklare för patienten att anpassa insulinbehandlingen efter oförutsedda händelser i vardagen. Hon/han kan då enkelt minska eller öka den basala insulintillförseln vid behov (t ex vid fysisk aktivitet) eller ge extra måltidsdoser vid mellanmål.

Kontinuerlig glukosmätning
Långtidsmätning av glukos sker på ett likartat sätt genom en sensor som patienten själv kan applicera i underhudsfettet och byta var 5–7:e dag. Glukoskoncentrationen i underhudsfettet är i stort sett identisk med den i blod, dock med en viss eftersläpning, som vid snabba glukosskiften i blodet kan vara upp mot 30 minuter.
För långtidsmonitorering av glukos lämpar sig dock underhuden bra på grund av enkel tillgänglighet, möjlighet för patienten att själv applicera och ta bort sensorn samt lägre risk för allvarliga komplikationer såsom svåra infektioner jämfört med monitorering i blod.
Kvaliteten på glukosmätningarna är dock inte så hög så att man via dessa automatiskt kan styra en insulinpump och på detta sätt få en helt automatiserad, konstgjord bukspottkörtel. Glukosvärdena används i stället för att få en uppfattning om glukosnivån och förändringar av denna så att patienten kan vidta åtgärder för att förhindra hyper- respektive hypoglykemier.
Monitoreringsutrustningen har även en larmfunktion som kan varna patienten vid hotande höga eller låga glukosvärden. Detta kan vara av stort värde för patienter som har svårt att uppfatta för låga glukosvärden och på så sätt förhindra att de drabbas av medvetslöshet på grund av hypoglyk­emier.

Insulinpump med glukossensor
I Sverige finns för närvarande tre olika system för kontinuerlig glukosmätning tillgängliga, som alla bygger på samma mätprincip och har likvärdiga prestanda (Guardian RT från Medtronic, Freestyle Navigator från Abbot och Seven Plus från NordicInfu Care).
Dessutom finns en insulinpump med integrerad glukossensor på marknaden sedan några år (Paradigm RT från Medtronic). Nyligen presenterades i New England Journal of Medicine intressanta data med denna sensor/pump [1].

Signifikant skillnad i HbA1c-sänkning
Studien genomfördes i USA och Kanada och omfattade 485 patienter med typ 1-diabetes (329 vuxna och 156 barn/ungdomar). Patienterna hade före studien haft injektionsbehandling med måltidsinsulin och basinsulin, däremot inte pumpbehandling, och hade inför studien testat blodsockret på sedvanligt sätt minst 4 gånger dagligen under den senaste månaden.
Före randomisering genomgick patienterna en utbildning, som bl a innefattade kolhydraträkning och dosjustering av insulin. Därefter lottades patienterna till fortsatt behandling med insulininjektioner (NovoRapid och Lantus) eller integrerad sensor/pumpbehandling med Paradigm RT under 1 år.
Primärt utfallsmått var förändring av HbA1c från randomisering, medan antalet allvarliga hypoglykemier var sekundärt utfallsmått.
Vid studiens slut kunde 443 patienter utvärderas. Hos patienterna med sensor/pump­behandling förbättrades HbA1c i medeltal från 8,3 procent till 7,5 procent, medan den injektionsbehandlade gruppens HbA1c sjönk från 8,3 procent till 8,1 procent (DCCT-standardiserat HbA1c ­
är ca 1 procent högre än med den svenska ­MonoS-metoden).
Skillnaden i HbA1c-sänkning mellan behandlingsgrupperna var signifikant för både vuxna (0,6 procentenheter; 95 procents konfidensintervall 0,8–0,4) och barn (0,5 procentenheter; 95 procents konfidensintervall 0,8–0,2). Liksom i tidigare sensorstudier fann man att en ökad användning av sensorn var associerad med större HbA1c-sänkning. Det var ingen skillnad i grupperna beträffande viktökning, antalet allvarliga hypogly­k­e­­­mier eller ketoacidos.

Pumpbehandling ger fördelar
Interventionsgruppen behandlades allt­så med ett system med både insulinpump och kontinuerlig glukosmonitorering, och man kunde i studien inte svara på hur mycket var och en av de båda delkomponenterna hade bidragit till HbA1c-sänkningen.
Tidigare studier som jämfört pumpbehandling med konventionell flerdos-injektionsbehandling har i regel visat en liten men signifikant fördel för pumpbehandling.
I två nyligen genomförda metaanalyser var förbättringen i HbA1c med pumpbehandling 0,3 respektive 0,2 procentenheter [2, 3]. Inkluderade man även observationsstudier av »före–efter-karaktär« var HbA1c-sänkningen med pump­behandling större, liksom den var för patienter som vid behandlingsstart hade högt HbA1c. Pumpbehandling har också visat sig ge färre allvarliga hypoglykemier samt även fördelar i livskvalitet.
Tidigare studier av patienter som behandlats med multiplel injektionsbehandling eller insulinpump och som randomiserats till kontinuerlig glukosmonitorering med sensorer eller traditionella blodglukostest har i några fall visat en förbättring i HbA1c-nivån på 0,5–0,6 procentenheter för gruppen med kontinuerlig glukosmätning, framför allt hos vuxna [4, 5].
Andra undersökningar har dock inte kunnat visa någon sådan positiv effekt. Ett genomgående fynd i dessa undersökningar har varit att behandlings­vins­ten med kontinuerlig mätning har ökat med en ökad användning av sensorerna. Således har patienter som använt utrustningen över 80 procent av tiden fått en uttalad HbA1c-sänkning.

Kliniskt relevant HbA1c-sänkning
Att jämföra behandlingseffekter från olika studier är alltid vanskligt, inte minst på grund av olika startnivåer i HbA1c. Skulle man våga sig på en gissning om hur mycket pumpbehandlingen respektive den kontinuerliga mätningen bidragit till förbättrad glukos­kon­t­roll i den aktuella studien skulle det röra sig om cirka hälften var.
Är då denna minskning av HbA1c kliniskt betydelsefull? En HbA1c-sänkning med 0,6 procentenheter är definitivt kliniskt relevant och minskar märkbart risken för mikrovaskulära komplikationer, t ex ögonskada. En HbA1c-sänkning på 0,2–0,3 procentenheter räknas dock som mer osäker ur komplikationsvinstsynpunkt.

Är den högre kostnaden motiverad?
Kostnaden för 1 års behandling med insulinpennor inkluderande testmateriel för fyra självtest av blodsocker per dag är knappt 10 000 kronor. Detta kan jämföras med en årskostnad på drygt 60 000 kronor för behandling med insulinpump och kontinuerlig glukosmätning. Av dessa 60 000 kronor är kostnaden för glukosmätningen drygt 30 000 kronor.
Det återstår att analysera om denna kostnad är motiverad ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Det är dock viktigt att påpeka att dessa kostnader är beräknade utifrån att patienterna använder glukossensorn hela tiden under 1 år.
Som tidigare påpekats har det visat sig att patienter som använder glukosmätningssystemet under större delen av observationstiden når en betydligt större glukossänkning än vad som rapporteras som medelbehandlingseffekten i de genomförda studierna.
Det torde därför vara av stor vikt att analysera vilka faktorer som förhindrar respektive främjar ett kontinuerligt användande av sensorerna samt att optimera dessa ur användarsynpunkt.

Drömmen lever kvar
Drömmen om den konstgjorda bukspottkörteln som ett sätt att förbättra och förenkla behandlingen vid typ 1-­
dia­betes lever kvar. Förbättrade möjligheter till säker glukosmonitorering med hög kvalitet är en förutsättning för att denna dröm ska bli verklighet för våra patienter.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har deltagit i kliniska prövningar för NovoNordisk, Aventis och Medtronic och hållit föreläsningar med arvoden från NovoNordisk, Eli Lilly, Aventis, MSD, AstraZeneca, Medtronic, Roche m fl.