Kvalitetssäkrad elevhälsa kan förebygga utslagning av unga

I en artikel i veckans nummer av Läkartidningen beskriver Nils Lundin att skolhälsovården mycket sällan anmäler enligt lex Maria. För få anmälningar skulle kunna bero på brister i avvikelsehantering och att det faktiskt inte finns någon lokalt lex Maria-ansvarig utsedd. Nils Lundin påtalar att skador som beror på brister inom skolhälsovården kan uppträda efter lång tid och därför inte rapporteras inom de två år man har på sig.
Intressant är att bara 2 av de endast 35 lex Maria-fall som rapporterats under en femårsperiod berörde psykisk hälsa. Det borde ha varit fler om arbetssättet inom skolhälsovården förändrats till att motsvara Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården [1].
I riktlinjerna står att skolhälsovården ska lägga avsevärt »större vikt … bl a vid att försöka få en uppfattning om elevens psykiska välbefinnande och kartlägga hinder för elevens utveckling, t ex begränsningar i barnets förutsättningar, skolans pedagogik, miljöförhållanden, riskfyllda levnadsvanor och psykiska eller sociala problem«.

Elevhälsans status förstärkt i ny lag
Skolhälsovården är numera en del av den samlade elevhälsan. I den nya skollagen (SFS 2010:800) har elevhälsans status förstärkts. Tidigare ställdes inte samma krav på friskolor som på kommunala skolor, men i den nya lagen betonas att alla skolor ska ha elevhälsa. Den ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser.
Dessutom kräver lagen numera också att det verkligen ska finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator.
Skollagen ger där­emot inga direktiv för hur elevhälsan ska organiseras. För de delar som handlar om hälso- och sjukvård gäller Socialstyrelsens bestämmelse om att det ska finnas ledningssy­stem och verksamhetschef som ansvarar för kvalitet och god vård.

Fokus på hälsa och prevention
Den nya skollagen sätter fokus på elevhälsans förebyggande och hälsofrämjande insatser.
Samma inriktning har Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovård [1]. Det är inte längre fysiska hälsokontroller eller sjukvård som är huvuduppdraget. Elever i behov av särskilt stöd, elevernas psykiska, fysiska och sociala arbetsmiljö samt livsstilsrelaterade hälsorisker ska i stället vara prio­riterade arbetsområden. Sjukvårdsinsatser får visserligen utföras men i begränsad omfattning. Skolhälsovården ska inte bedrivas som en ut­ökad vårdcentral.
Varför då detta paradigmskifte från en kontrollerande och sjukvårdande skolhälsovård till en elevhälsa med uppdrag som påminner om företagshälsovård?

Sociala skillnader har betydelse
Många barn klarar trots normal begåvning inte skolan. Socioekonomi har betydelse. I den stadsdel jag verkar, en del av den nybildade stadsdelen Angered i Göteborg, har många ursprung utanför Europa. Sammanlagt 65 procent av barnen går ut skolan utan fullständiga betyg. Motsvarande andel i Danderyd eller Lidingö är 6–7 procent [2].

Högt pris för utanförskap
Hälsoekonomerna Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog [3] räknade 2008 ut att knappt 13 procent av alla barn kommer att drabbas av framtida utanförskap. De beräknade att varje individs utanförskap kostar samhället mellan 350 000 och 1 600 000 kronor per år, beroende på om utanförskapet leder till narkomani, långtidssjukskrivning eller psykisk sjukdom.
Frågan är om elevhälsan kan ha betydelse för att minska detta enorma lidande, denna enorma utslagning och dessa enorma kostnader. Det finns forskning som talar för att ett av elevhälsans lagstiftade uppdrag har avgörande betydelse för barnens framtid: Uppdraget att stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål.
Bristande skolresultat påverkar tydligt risken för kriminalitet, även efter justering för socioekonomiska hemförhållanden [4]. Dessutom har barn med dåliga skolresultat kraftigt ökad risk för självmord, självmordsförsök och narkotika- och alkoholmissbruk [5].

Missad dyslexi ett exempel
Men när bedriver elevhälsan vård så att kvaliteten måste motsvara riktlinjerna inom hälso- och sjukvård? Gäller det exempelvis dyslexi?
Dyslexi är en ärftlig funktionsnedsättning. Det inte svårt att upptäcka barn som skulle kunna lida av dyslexi. De allra flesta barn knäcker läskoden senast i slutet av första klass, och när det inte skett ska man ta reda på varför.
Trots detta är det min erfarenhet att utebliven eller fördröjd undersökning och diagnos är så vanligt att nästan inga barn får den vård, behandling eller rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet – inom rimlig tid eller över huvud taget.
Alla de gånger jag varit med om att dyslexin inte diagnostiserats förrän barnet skolkar i årskurs 9, borde jag rimligen haft möjlighet att rapportera enligt lex Maria – trots att utredning och behandling borde ha startat 8 år tidigare och det mesta av behandling och habilitering skulle ha skett inom skolans pedagogiska verksamhet, i klassrummet.
Totalt 5–8 procent av befolkningen lider av dyslexi, alltså knappt ett barn i varje klass. Enligt vetenskap och beprövad erfarenhet måste tidig kvalificerad lästräning kombineras med hjälpmedel i klassrummet så att barnen inte förlorar glädjen att lära.
Det finns tydlig ärftlighet, och flera gener har identifierats som ger risk för dyslexi [6]. MR visar skillnader i mönster för vilka områden i hjärnan som används för avkodning av text mellan dyslektiker och icke-dyslektiker. Lästräning kan påverka men inte utplåna dessa skillnader, och det är avgörande att insatser med utvärderade metoder sker så tidigt som möjligt [7].

Risk att fel insatser gör skada
Liksom inom all vård får insatser inte göra skada. Vi vet ju numera vilket tveeggat svärd sjukskrivning av vuxna är; så nödvändigt vid svår sjukdom och så farligt när det används för frikostigt.
I skolan finns också risk för utanförskap när insatser görs för sent eller med fel metoder. Särskilda insatser utanför klassrummet kan behövas, men de måste vägas mot risken att barn drabbas av utanförskap när de flyttas ut ur klassrummets gemenskap till särskilda undervisningsgrupper utan att det finns tydligt vetenskapligt stöd för nyttan.
Här har verksamhetschefen ett tydligt ansvar att systematiskt kvalitetssäkra insatser och att följa upp och förbättra resultaten.

Skolans ledning ska verka för god vård
Nils Lundin ifrågasätter kvaliteten i elevhälsans ledningsorganisation. Hur ser då organisationen ut? Det enkla svaret är att det varierar. Grunderna för hur det borde se ut är dock tydliga. So­cialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOFS 2005:12) reglerar att det i skolhälsovården, precis som i all annan hälso- och sjukvård, måste finnas en verksamhetschef.
Ansvaret att ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten är tydligt. Det är klart att elevhälsans verksamhetschef faktiskt har ansvar för att undersökning, diagnos, vård, behandling eller rehabilitering av barn kvalitetssäkras. Resultaten ska följas upp så att åtgärder kan vidtas för att resultaten ska förbättras. Det gäller även inom den första linjens vård elevhälsan ska bedriva för barn med exempelvis dyslexi eller ADHD.
Ofta är elevhälsans verksamhetschef skolans rektor. Vid sin sida har rektorn kanske en medicinskt ansvarig skolsköterska som rådgivare. I större kommuner kan det finnas en skolöverläkare som har ansvar för lex Maria. Ibland finns också en samordnande skolsköterska med kvalitetsuppdrag. Skolläkaren är vanligen inhyrd för de timmar man utför skolhälsovård.

Samverka för barn och ungdomar
Det finns fler än 5 000 skolor i Sverige [8]. Skolhälsovård och elevhälsa utgör bara en liten del av skolornas totala verksamhet; här ställer lagstiftning och riktlinjer samma patientsäkerhetskrav som för annan hälso- och sjukvård. Med egen erfarenhet från många års arbete som skolläkare är jag pessimistisk när det gäller möjligheten att säkra kvaliteten på alla dessa små enheter.
Det är hög tid att skapa en samlad barn- och ungdomshälsa, som inte bara innefattar dagens elevhälsa utan även inkluderar förskolan. För att testa en sådan utveckling finansierar Sveriges Kommuner och landsting processutveckling i 14 modellkommuner. Målet är att utveckla nya sätt att arbeta med tidiga insatser för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdom [9].
Min förhoppning är att detta ska visa på nya möjligheter att utveckla strukturell samverkan, som bryter uppdelningen mellan barn- och skolhälsovård och som skapar en sammanhållen struktur för utbyggt föräldrastöd och förebyggande insatser från socialtjänst under barnens hela uppväxt. Här kan kvalitetssäkring ske så att metoder förankrade i vetenskap används till att uppmärksamma barns och föräldrars behov i tid och till att kunna erbjuda kvalitetssäkrade insatser där resultaten följs upp.
I så fall borde vi kanske i framtiden få in betydligt fler anmälningar enligt lex Maria. De flesta borde kanske då inte handla om hälsokontroller, skolios eller vaccinationer utan om det andra av elevhälsans lagstiftade kärnuppdrag: att stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.