Malignt melanom är en potentiellt dödlig cancerform med oroväckande snabbt ökande incidens i Sverige [1]. År 2007 publicerade Svenska melanomstudiegruppen det aktuella nationella vårdprogrammet för handläggning av malignt melanom i huden; ett dokument som är skapat för att erbjuda en jämlik och evidensbaserad vård [2].
Vårdprogrammet innehåller tydliga och vetenskapligt välgrundade rekommendationer för prevention, dia­gnostik och behandling av denna cancerform. Dessvärre lyckades författarna inte nå en nationell överenskom­melse när det gäller den kliniska uppföljningen efter kir­urgisk behandling.

Allvarligt för patientsäkerheten
I vårdprogrammet påpekas visserligen anledningarna till att vissa patienter ska kontrolleras efter sin operation och vilka åtgärder som bör ingå i ett uppföljningsbesök, men man hänvisar till re­gio­nala vårdprogram avseende kon­troll­intervallerna.
Detta kan låta bagatellartat, men det har stora konsekvenser för sjukvårdens ekonomi och vårdresurser när man ana­lyserar de skilda rekommendationer som nu finns i våra sex sjukvårdsregioner. Dessa skillnader kan innebära t ex att samma melanompatient kallas för 1 eller 20 uppföljningsbesök, endast beroende på boendeort.
De potentiella följderna som dessa ojämlikheter i vården kan innebära för patientsäkerheten är allvarliga.

Skillnaderna är markanta
Fem av sex sjukvårdsregioner har publicerat regionala vårdprogram för malignt melanom (Västra, Södra, Norra, Uppsala–Örebro och Stockholm–Gotland). Samtliga dokument kan hittas och laddas ner från onkologiskt cent­rums webbplats inom respektive region.
Sydöstra sjukvårdsregionen saknar regionalt vårdprogram, och därför används lokala uppföljningsrekommendationer i Öster­­götlands, Jönköpings och Kalmars län.
Vi har analyserat de fem befintliga regionala vårdprogrammens uppföljningsrekommendationer. Vi har funnit markanta skillnader i antalet återbesök som patienterna erbjuds, vilken läkarspecialitet eller yrkeskategori som ansvarar för kontrollbesöken och vilka pro­gnostiska faktorer som avgör behovet av kontroller samt vilken typ av laboratorieutredning och radiologisk utredning som rekommenderas.

Antalet återbesök varierar stort
De största skillnaderna mellan de regionala vårdprogrammen hittar man i antalet kliniska uppföljningsbesök som patienter med malignt melanom rekommenderas. För att belysa detta enkelt kan man räkna antalet besök som tre fiktiva patienter med malignt melanom skulle erbjudas beroende på vilken del av landet de bor i:
• Exempel 1. 0,8 mm tjockt malignt melanom enligt Breslow med ulceration samt negativ sentinel node-biopsi. Denna patient skulle kontrolleras endast 1 gång efter operation om han eller hon bodde i Uppsala–Örebro, Stockholm–Gotland eller Södra sjukvårdsregionen, medan Norra och Väst­ra sjukvårdsregionerna hade erbjudit samma patient 8 uppföljningsbesök under en 5-årsperiod.
• Exempel 2. 1,6 mm tjockt malignt melanom utan ulceration samt negativ sentinel node-biopsi. Patienten skulle kallas till 1 uppföljningsbesök i Södra sjukvårdsregionen, 6 i Uppsala–Örebro, 8 i Norra eller Västra sjukvårdsregionen och till 20 besök i Stockholm–Gotland.
• Exempel 3. Malignt melanom med positiv sentinel node-biopsi. Denna patient skulle erbjudas 4 uppföljningsbesök i Södra sjukvårdsregionen (under en 2-årsperiod), 14 i Norra sjukvårdsregionen, 18 i Västra sjukvårdsregionen och 30 i Stockholm–Gotland. Uppsala–Örebros regionala vårdprogram innehåller inga specifika uppföljningsrekommendationer för patienter med spridd sjukdom.

Hudläkare, onkolog, sjuksköterska …
Vid uppföljning av patienter med malignt melanom ska man utesluta recidiv, spridning av sjukdomen och nya primärtumörer. Risken för patienten att drabbas av en ny primärtumör är nästan 10 gånger högre än hos normalbefolkningen [2].
Läkare inom alla specialiteter som handlägger patienter med malignt melanom borde kunna utesluta recidiv och spridning med hjälp av anamnes, kontroll av allmäntillstånd, inspektion och palpation av operationsområdet samt palpation av ytliga lymfkörtelstationer.
Hudläkare har dock större erfarenhet av att undersöka hudkostymen med hjälp av dermatoskopi för att utesluta nya primärtumörer samt bedöma den individuella risken för att utveckla nya primärtumörer [3]. Därför är det främst hudläkare som sköter uppföljningen i Västra sjukvårdsregionen om patienten inte redan har tecken på recidiv eller spridning.
Variationen är dock stor runtom i landet i vem som bär ansvaret för uppföljningen. I Norra och Södra sjukvårdsregionerna sköts uppföljningen av behandlande läkare. Obligat uppföljning sker hos hudläkare endast om man anser att patienten är en »riskpatient« (multipla maligna melanom, flera familjemedlemmar med sjukdomen och stort antal nevus eller dysplastiska nevus).
Hudläkare i Stockholm–Gotland träffar endast patienter med maligna melanom in situ eller väldigt tunna (≤1,0 mm), medan övriga patienter med invasiva maligna melanom i stället följs av onkolog under 3 år och sedan av allmänläkare.
I Örebro–Uppsala sköts uppföljningen enligt lokala remitteringsvägar hos antingen behandlande läkare, hudläkare, onkolog, allmänläkare eller specialintresserad sjuksköterska.

Prognosfaktorer betonas olika
American Joint Committee on Cancer har nyligen publicerat en uppdatering av TNM-klassifikationen för maligna melanom, där man konstaterar att de viktigaste prognostiska faktorerna vid lokaliserad sjukdom är tumörtjocklek enligt Breslow och förekomst av ulceration och/eller mitoser i tumören [4].
Eftersom förekomsten av mitoser är en nyhet i TNM-klassifikationen, tar inga regionala vårdprogram ännu hänsyn till denna faktor för att avgöra uppföljningsbehovet.
Däremot borde samtliga regionala vårdprogram rimligtvis följa de nationella riktlinjerna och ta hänsyn till såväl tumörtjocklek som förekomst av ulceration – men så är inte fallet. Det är endast Västra och Norra sjukvårdsre­gio­nerna som betonar bägge prognosmarkörerna. Övriga vårdprogram tar hänsyn till endast tumörtjockleken.
Detta är anmärkningsvärt med tanke på att prognosen är densamma vid exempelvis 2,01–4,00 mm tjocka maligna melanom utan ulceration och 1,01–2,00 mm tjocka maligna melanom med ulceration [4]. Dessutom ska sentinel node-biopsi utföras i prognostiskt syfte om ulceration förekommer i ett malignt melanom, enligt nationella vårdprogrammet [2].

Utredning görs i strid mot riktlinjerna
Enligt det nationella vårdprogrammet bör inte symtomfria patienter följas med radiologisk utredning. Tumörmarkörer i blod som laktatdehydrogenas eller S-100B ska tas endast om patienten har metastaser [2].
Trots dessa riktlinjer utför man vid första uppföljningsbesöket i Norra sjukvårdsregionen lung­röntgen på alla patienter med malignt melanom >1,0 mm eller med ulceration. Dessutom rekommenderar Norra sjukvårdsregionens vårdprogram att man överväger datortomografi av torax och buk hos patienter med högrisktumörer. Utöver detta rekommenderas provtagning för laktatdehydrogenas och blod-, elektrolyt- och leverstatus vid varje kontrollbesök oavsett tumörstadium.

Tillgänglig evidens borde vara basen
Uppföljning av patienter med malignt melanom efter behandling är viktig av flera skäl. Det är ett ypperligt tillfälle för patienten att få ordentlig muntlig och skriftlig information om sin sjukdom och utbildning i egenkontroll genom regelbunden inspektion av hudkostymen och palpation av ytliga lymfkörtelstationer. Kontrollbesöken ska, som nämnts ovan, bidra till tidigare upp­täckt av eventuella nya primärtumörer, lokala recidiv eller distala metastaser.
Viktigt att notera är att det i dag saknas randomiserade kontrollerade studier som bevisar att något särskilt vårdprogram för uppföljning av melanompatienter leder till bättre överlevnad än andra. Studier har inte heller bevisat att särskilda vårdprogram är mer eller mindre kostnadseffektiva [5].
Framtida svenska nationella uppföljningsrekommendationer borde dock rimligtvis baseras på den evidens som finns tillgänglig avseende kända pro­gnostiska faktorer. Vidare är det anmärkningsvärt att regionala vårdprogram tillåts skapa egna utredningsrekommendationer som motsäger de nationella riktlinjerna.
Slutligen är det högst diskutabelt att patienter med ­exakt samma diagnos erbjuds så enormt skilda antal återbesök efter behandling av malignt melanom i olika delar av landet.

Nationella rekommendationer behövs
Vi anser därför att det nationella vårdprogrammet för malignt melanom i huden bör kompletteras med uppföljnings­rekommendationer. Detta skulle i praktiken medföra att regionala och lokala vårdprogram kan slopas helt.
Vi är övertygade om att detta steg skulle bidra till att våra patienter får en mer jämlik och evidensbaserad vård.
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.