I veckans nummer av Läkartidningen presenterar Lisbeth Karlsson och Peter Ulleryd resultatet av en studie från Väst­ra Götaland, som visar hur antibiotikaanvändningen i särskilda äldre­boenden minskat mellan 2004 och 2009.
Nationellt visade antibiotikaförsäljningen under 2010 en liten total minskning i öppenvården, men liksom tidigare var det mycket stora skillnader i landet [1]. Högst låg Stockholm med 419 recept/1 000 invånare, me­dan Jämtland låg lägst med 311.
Det finns ingenting som talar för att detta beror på skillnader i sjuklighet och inte heller har man sett någon ökad frekvens komplikationer orsakade av för litet bruk av antibiotika i låganvändarlänen. Det mesta talar för att skillnaderna beror på vårdkultur och patientförväntningar [2].

Strama och Sveriges Kommuner och lands­ting har satt upp mål för antibiotikaanvändningen i öppen vård [3]:

• Den totala förskrivningen av antibiotika bör på några års sikt inte överstiga 250 recept per 1 000 invånare och år.
• Minst 80 procent av antibiotika mot luftvägsinfektion till barn i åldern 0–6 år bör vara penicillin V.
• Andelen förskrivna kinolonrecept bör vara högst 10 procent av förskrivna recept mot urinvägsinfektion till kvinnor i åldern 18–79 år.

Målet vad gäller den totala förbrukningen baseras på bl a primärvårdsstudier och innebär naturligtvis både approximationer och förmodanden, eftersom de verkliga prevalenserna för våra vanliga infektioner är dåligt kända. De prevalenssiffror som finns avspeglar mer sökmönster, tillgång till läkare och vårt sätt att sätta diagnoser än den verkliga prevalensen.
Ett stöd för att målet är realistiskt är att det hamnar på ungefär samma nivå som antibiotikaanvändningen i Holland. Målen som avser användningen av penicillin V och kinoloner handlar om att minska användningen av speciellt resistensdrivande antibiotika.

Det är glädjande att se hur kinolonanvändningen i äldreboenden i Västra Götaland minskat avsevärt, sannolikt som ett resultat av en aktiv information till primärvårdsläkarna och inte minst till kommunens sköterskor.
Även om det är läkaren som skriver receptet, är det uppenbart att sköterskor vid äldreboenden intar en nyckel­­roll när det gäller att diagnostisera infektioner där anti­bio­ti­ka­behandling kan bli aktuell. Ett positivt nitrittest framför ögonen på en stressad doktor innebär stor risk för antibiotikaförskrivning, även om provet bara är taget därför att patienten var lite extra trött den dagen.
Ett problem är också att det tyvärr fortfarande saknas mycken kunskap om hur man ska tolka symtom och hur man ska använda laboratorieprov vid diagnostisering av infektioner i denna population.
Kunde man i Västra Götaland minska kinolonanvändningen genom information/utbildning borde det finnas goda möjligheter även på andra håll i landet. Det borde också gå att ändra förskrivningsmönster inom andra indikationsområden, t ex hud- och mjukdelsinfektioner, där det på många håll i dag finns en överanvändning av antibiotika.

Vi tror det, men det är viktigt att kritiskt granska förskrivningsstatistik och kontinuerligt uppdatera behandlingsriktlinjer. Ofta används empirisk behandling, utan odling, med ett antibiotikum som bör ge önskad effekt.
Risken att misslyckas ökar naturligtvis med andelen antibiotikaresistenta bakterier. Kunskapen om förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier är viktig, inte minst på det lokala planet, och vi måste ha beredskap för att snabbt omsätta den kunskapen i vår dagliga praktik.

Ett sätt att öka säkerheten kan vara att i vissa utsatta populationer vid misstänkt urinvägsinfektion oftare ta prov för odling. Detta för att vid mindre allvarliga tillstånd sedan avvakta svaret och på det sättet tillämpa aktiv exspektans/fördröjd förskrivning eller för att, efter empirisk behandling, bättre veta vad som kan ges om behandlingssvikt inträffar [4].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Båda författarna är medlemmars i Dalarnas lokala Strama-grupp.

Läs även
Mindre antibiotika bland äldreboenden i Västra Götaland