Att hantera patientens vätskebalans på ett optimalt sätt under större tarmkir­urgi är en anestesiologisk utmaning och betyder mycket för det postoperativa förloppet. Övervätskning orsakar ödem i tarmväggen, vilket för­länger tiden till normal tarmfunktion, ger sämre sårläkning och ökar risken för anasto­mosläckage. Under­vätsk­ning ökar risken för tarm­ischemi, translokation av bakterier, ökad systemisk inflammation, njur­svikt m m [1].
Patientens vätskeförluster under kir­urgin är svårvärderade och går ofta inte att mäta. Avdunstning från operationsområdet överskattas ofta, och postoperativa vätskeskiften från kärlbanan till interstitiet underskattas [2].
Vanligtvis används protokoll med ­fixerade ersättningsmängder av kristal­loid vätska (Ringer-acetat, glukoslösningar) utifrån typ av ingrepp och patientens vikt samt kolloid (dextran, stärkelse, blodprodukter) vid behov vid lågt blodtryck eller blödning.
Tidigare gav vi stora mängder kristalloid under operation med kraftig viktuppgång som följd. Efter det att den danska kirurgen Birgitte Brandstrup et al 2003 i en uppmärksammad studie visade att en »restriktiv« vätsketerapi jämfört med en »liberal« kraftigt minskade antalet komplikationer vid elektiv kolorektalkirurgi har volymerna dock minskat [3].
Eftersom många anser att den re­striktiva gruppen i studien snarast fick ade­kvat mängd vätska och den liberala motsvarade övervätskning, är dessa begrepp vilseledande och bör inte användas.

Parallellt med kristalloiddebatten har de senaste tio åren flera randomiserade studier publicerats, vilka visar att målstyrd vätskebehandling (goal-directed therapy) kan minska komplikationer och vårdtid vid kolorektal kirurgi och annan högriskkirurgi [4, 5].
Konceptet är tilltalande – att med bolusdoser av kolloid vätska, som stannar i blodbanan flera timmar, optimera hjärtats slagvolym och därmed syrgasleveransen till vävnaderna enligt en enkel algoritm. Genom att följa algoritmen undviker man onödig vätsketillförsel och garderar sig samtidigt mot farlig hypovolemi.
Problemet är att med puls och blodtryck som standardövervakning blir det (i bästa fall) en kvalificerad gissning om patientens cirkulation är tillfredsställande, och för att genomföra volymoptimering krävs att vi kan mäta förändringar i hjärtats slagvolym. I de flesta studier har man använt esofagusdoppler.

Hur har de nya rönen implementerats i Sverige? I veckans nummer av Läkartidningen tar två artiklar upp den frågan. En enkätstudie av Brian Cleaver et al (som för övrigt varit föregångare att i stor skala införa målstyrd vätskebehandling på sin klinik) visar att endast ett fåtal av de sjukhus som utför stor tarmkirurgi har anammat målstyrd vätskebehandling. Svaren speglar hur läget såg ut för två år sedan. I bästa fall är det några fler i dag med den uppmärksamhet ämnet fått i anestesiologiska tidskrifter och på möten.
Målstyrd vätskebehandling med esofagusdoppler kräver högre läkarnärvaro, och jag håller med Robert Hahn som i sin översiktsartikel för fram att tidspress och kostnader nog är viktiga skäl till att tekniken används så sparsamt i Sverige, även om man kan argumentera för att den potentiella vinsten är stor.

På anestesi-, operations- och intensivvårdskliniken vid Karolinska universitetssjukhuset, Solna, har vi sedan några år goda erfarenheter av volymoptimering med esofagusdoppler som standardmetod vid tarmkirurgi. Vi använder dopplern allt oftare också vid annan stor kirurgi och till svårt sjuka patienter, inklusive traumafall med behov av ökad hemodynamisk övervakning.
Esofagusdopplern är resurskrävande men ger, förutom de rent kliniska fördelarna, en utgångspunkt för undervisning och spännande hemodynamiska diskussioner.
Det finns ett stort behov av nya användarvänliga tekniker för hjärtminutvolymsmätning, och sådana lanseras för närvarande hårt på marknaden. Tyvärr saknar de ännu validering för användning vid målstyrd vätskebehandling. Tills vi har övertygande data för att de fungerar är dopplern det bästa alternativet.
Jag hoppas att fler patienter får tillgång till målstyrd vätskebehandling framöver, och ser fram emot studier där denna behandling jämförs med vår nuvarande kolloidbaserade standardbehandling.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.