Screening innebär att systematiskt dia­gnostisera en asymtomatisk sjukdom hos individer i en viss definierad befolkningsgrupp, dvs att fastställa prevalensen.
En vidare målsättning är också att man vid diagnos har en rimlig behandlingsstrategi som förbättrar pro­gnosen hos dessa symtomfria individer, som nu genom dia­gnosen blivit patienter. Behandlingen måste således innebära en förbättring jämfört med den diagnostiserade sjukdomens naturalförlopp.
Flera etablerade scree­ning­­projekt har varit inriktade mot cancer, t ex mammografi och Papanicolaou-­smear samt – omdebatterat på senare tid – prostataspecifikt antigen (PSA).

Borde vara idealiskt för screening
Bukaortaaneurysm är oftast asymtomatiskt till dess ruptur inträffar, vilket är ett omedelbart livshotande tillstånd med en totalmortalitet överskridande 80 procent beroende på att flertalet patienter inte hinner in till sjukhus eller, om de hinner, inte får rätt diagnos [1-2]. Hos de patienter med ruptur som kommer till operation är mortaliteten hög, 32,3 procent i Sverige för närvarande [3]. Vid elektiv kirurgi är operationsmortaliteten 1,5 procent.
Detta stämmer väl med en färsk metaanalys, där operationsmortaliteten till och med var lägre vid screeningupptäckt aneurysm än vid sådana som upptäckts utan­för screeningprogram – 2,4 procent mot 6,1 procent [4].
Bukaortaaneurysm borde därför vara en idealisk sjukdom att diagnostisera före ruptur för att kunna erbjuda patienterna en åtgärd under planerade förhållanden.
Flera randomiserade populationsbaserade screeningstudier har visat minskad aneurysmrelaterad mortalitet i screeninggruppen och sannolikt också minskning av totalmortaliteten, dvs screening och behandling ökar inte annan orsak till död [5]. I en Alertrapport från SBU har screening av 65-åriga män rekommenderats utifrån tillgänglig evidens [6]. Scree­ning av män har också startat i ett flertal svenska landsting och täcker nu en stor del av befolkningen [7].
På grund av en förskjutning av aneurysmutvecklingen på ca 10–15 år hos kvinnor pågår för närvarande scree­ning­studier av 70-­åriga kvinnor.
Rekommendationen att mass­undersöka män har dock väckt debatt, och det har till och med framförts krav på att upphöra med dylik scree­ning [8].

Uppfyller WHO:s kriterier
WHO har fastställt vissa kriterier för att befolkningsscreening ska övervägas, och bukaortaaneurysm uppfyller flertalet av dessa kriterier [9]. Det scree­ning­program av 65-åriga män som på­börjats i Sverige och även andra länder är därför för närvarande rimligt.

Vissa faktorer behöver klarläggas
Emellertid finns naturligtvis problem och förhållanden som inte är klarlagda, och förändringar kan inträffa som nödvändiggör nya ställningstaganden.
Som redan nämnts kan för närvarande allmän screening av kvinnor inte rekommenderas, men studier pågår.
Eftersom vi inte i detalj känner orsaken till vare sig uppkomst eller expansion av aneurysm kan prevalensen i befolkningen förändras utan att vi nödvändigtvis kommer att känna till varför. Dessutom finns vissa faktorer som vi känner till, t ex ökande expansionshastighet hos rökare och minskande hos dia­betiker, en sjukdom som tycks öka i befolkningen. I en nylig studie från Nya Zealand och England indikeras sjunkande aneurysmprevalens [10].
En etisk fråga är hur man hanterar personer med screeningupptäckta små aneurysm, som inte kräver intervention men som förändrar individer till patienter, där givetvis somliga kommer att oroa sig och uppleva försämrad livskvalitet. Någon form av uppföljning med ult­raljud är indicerad, men exakt hur ofta den bör ske är inte fastställt.
Den stora gruppen av screeningupptäckta, små icke-interventionskrävande aneurysm skulle kunna utgöra en idealisk population för randomiserade studier av de olika farmakologiska substanser som har nämnts kunna påverka aneurysmexpansionen, där exempel­­­-
vis Chlamydophila-eradikation, betablockad och statiner haft åtminstone viss experimentell evidens.
Naturalförloppet för små aortaaneurysm, dvs expansionsmönster och -hastighet, är fortfarande ofullständigt känt. Detta är dock viktigt att veta vid planering av strategi för uppföljning av de många aneurysm av olika icke-interventionskrävan­de storlekar som skulle genereras i ett generellt scree­ningprogram. Enligt en färsk översikt uppvisar rapporterade expansionshastigheter stora variationer mellan olika studier [11].
Teknisk utveckling av endovaskulär behandling och längre uppföljningstider som påvisar durabel effekt skulle göra denna till en attraktiv behandling för yngre individer (t ex screeningupptäckta vid 65 års ålder). Hitintills har en viss osäkerhet förelegat på grund av olikheter avseende rekonstruktionens durabilitet. En sådan teknisk utveckling skulle möjliggöra behandling, även om prevalensen är lägre än vad som framkommit i de randomiserade scree­ningstudierna.

Vilken lägsta prevalens är brytpunkt?
En viktig fråga, som man redan nu bör ta ställning till, är vid vilken lägsta aneurysmprevalens screening inte läng­re är rimlig – och då programmet alltså bör avbrytas. Det finns redan nu tecken på att den svenska screeningupptäckta prevalensen inte är lika hög som antagits i preliminära beräkningar. Om prevalensen skulle minska, finns en viss tröghet i systemet med inte obetydliga redan gjorda investeringar (apparatur, personal och organisation).
En viktig fråga är naturligtvis om man kan öka verkningsgraden av scree­ning genom att i befolkningen identifiera riskgrupper med ökad prevalens. En sådan grupp är patienter med popliteaaneurysm. En annan är släktingar till aneurysmpatienter.

Evidens finns – en rad frågor återstår
Evidens finns för att screening med ult­raljud av 65-åriga män nedbringar aneurysm­mortalitet och sannolikt totalmortalitet i befolkningen. Tillräcklig information om screening av kvinnor saknas. Dessutom finns en rad frågor att besvara samt förhållanden att ta ställning till, t ex om och när ett infört scree­ningprogram eventuellt ska avbrytas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.