Frågan om ett samband mellan antalet operationer på ett sjukhus och mortalitet upphör inte att intressera. John Birkmeyer och medarbetare argumenterade år 2001 för centralisering som ett sätt att minska operativ mortalitet [1], och under 2002–2003 publicerades flera artiklar i ämnet i New England Journal of Medicine [2, 3].
Nu återkommer John Birk­­meyer och medarbetare med något annorlunda slutsatser [4].

I den aktuella artikeln har de undersökt utveckling av volym och mortalitet under perioden 1999–2008 för fyra större cancer­ingrepp och för fyra typer av kärl­operationer.
Me­dian­­antalet ingrepp per sjuk­hus och år ökade för esofagektomi (från 4 till 7), pankreatektomi (från 5 till 16), lungresektion (från 18 till 25), cystektomi (från 5 till 10), operation av buk­aortaaneurysm (från 22 till 32) och byte av aortaklaff (från 53 till 60). Däremot minskade antalet ingrepp för bypass-kirurgi (från 244 till 130) och karotis­endarter­ektomi (från 77 till 64).
Författarna differentierade mellan ökad volym genom å ena sidan »volume creep«, dvs ett ökat antal ingrepp görs av samma antal sjukhus, och å andra sidan »market concentration«, dvs patienterna centraliseras till färre sjukhus med större volymer.
Den måttliga volymökningen för esofagektomi förklarades helt av centralisering, medan ökningen för byte av aortaklaff helt förklarades av ökat totalantal ingrepp vid samma sjukhus. Båda mekanismerna kunde påvisas för övriga fyra ingrepp.

Riskjusterad mortalitet minskade för alla ingreppen under perioden utan att patienturvalet förändrades, även om trenden är att allt sjukare patienter blir föremål för de studerade kirurgiska ingreppen. För pankreatektomi, cystektomi och esofag­ektomi förklarades större delen av den minskade mortaliteten av cent­ralisering.
Vi noterar dock att ökningen av antalet ingrepp per sjukhus var mycket måttlig. En ökning från 5 till 16 pan­kreat­ektomier kan nog vara av betydelse för resultatet, och en ökning till den storleksordningen eller mera har skett på många svenska sjukhus. Det är mer osäkert om ökningen av 4 till 7 eso­fag­ektomier eller 5 till 10 cyst­ektomier i sig har någon större betydelse för postoperativ dödlighet.
För lungresektion, operation av aortaaneurysm och byte av aortaklaff kunde endast en mind­re del av den minskade mortaliteten förklaras av centralisering. Bypass-kirurgi och karotisingrepp hade också sänkt mortalitet trots sänkta volymer.

Efter att ha konkluderat att pankreat­ektomi och esofagektomi inte bör göras i litet antal per sjukhus avslutar man med »For most high-risk procedures, however, strategies such as operating-room checklists, outcomes-measurement and feed-back programs, and collaborative quality-improvement initiatives are likely to be more effective than volume-based referrals.«
I Sverige svarar detta mot den kontroll av timeout som nu sker vid alla operationer samt t ex  de nationella kvalitetsregistren inom kirurgin.
Det överenstämmer också väl med våra slutsatser i en nyligen publicerad SBU-rapport [5].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.