Nya europeiska riktlinjer för hjärtinfarkt utan ST-höjning

Nya europeiska riktlinjer för handläggning av patienter med misstänkt hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI; non ST elevation myocardial infarction) presenterades på ESC:s kongress (European Society of Cardiology) i Paris i augusti i år. Riktlinjerna publicerades samtidigt i European Heart Journal [1].
I dessa riktlinjer finns en del nyheter som kommer att få betydelse för alla vårdenheter som handlägger patienter med hjärtinfarkt utan ST-höjning (Fakta 1).

Troponin förs fram i diagnostiken
I riktlinjerna förs högsensitivt troponin fram som en dia­gnostisk uteslutningsmetod (rule-out). Kliniska studier har visat att det negativa prediktiva värdet för hjärt­infarkt med test av högsensitivt troponin vid inläggningstillfället är cirka 95 procent. Om man inkluderar ett nytt prov inom 3 timmar är sensitiviteten nästan 100 procent [2].
Detta betyder att man under vissa omständigheter raskt kan utesluta en hjärtinfarkt och skriva hem patienten (Figur 1).
På grund av den ökade analytiska sensitiviteten kan man numera finna låga troponinnivåer även hos friska personer. Detta ökar betydelsen av att man finner en ökning och en nedgång av troponinnivåerna vid en hjärtinfarkt [3]. Denna dynamiska ökning av troponin måste vara större än den biologiska variationen, och nivån måste identifieras för varje immunanalysmetod som används för högsensitivt troponin.
Något specifikt krav på hur stor ökningen ska vara för att anses som signifikant anges således inte i riktlinjerna för NSTEMI. En annan grupp som arbetar med att revidera den aktuella universella definitionen av hjärtinfarkt kommer dock att återkomma till detta [4].
Inom bilddiagnostiken finns också en del nyheter. Riktlinjedokumentet förordar att tekniken med ekokardiografi ska finnas tillgänglig på alla akutmottagningar och bröstsmärteenheter. ­Ultraljudsundersökning av hjärtat för att värdera regional och global vänsterkammarfunktion och för att utesluta viktiga differential­diagnoser rekommenderas. Dessutom rekommenderas koronar DT-angiografi som ett alternativ till invasiv koro­narangiografi för att utesluta koronarsjukdom hos patienter med låg till intermediär risk för koronarsjukdom.

Skalor för riskstratifiering
Riskstratifiering utifrån riskskalorna ­GRACE (ischemi) och CRUSADE (blödning) förs fram som viktiga varia­bler vid värdering av behandling och utredning av denna patientgrupp.
På webbplatsen finns GRACE-skalan för sjukhusmortalitet och 6-månaders­mor­ta­­litet tillgänglig. GRACE-­skalan baseras på ålder, hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck, kreatinin, tecken på hjärtsvikt, ischemiska EKG-förändringar och ökning av troponin.
Risken för blödning kan estimeras med hjälp av CRUSADE-skalan , som baseras på hematokrit, kalkylerat GFR (glomerulär filtrationshastighet), hjärtfrekvens, kön, systoliskt blodtryck, tecken på hjärtsvikt vid ankomst till sjukhus, förekomst av tidigare diabetes mellitus och kärlsjukdom. Flera av de ingående variablerna har således betydelse för risken för både kardiovaskulär sjukdom/död och blödning.

Nya perorala trombocythämmare
De flesta nyheterna vad gäller läkemedelsbehandling vid NSTEMI härrör från användning av P2Y12-receptorhämmare. Baserat på resultat från Plato-studien [5] rekommenderas tika­gre­lor (laddningsdos 180 mg, underhållsdos 90 mg × 2) som förstahandsbehandling till NSTEMI-patienter. Prasugrel (60 mg laddningsdos, underhållsdos 10 mg × 1) rekommenderas till patienter för vilka koronaranatomin är känd och som ska genomgå perkutan koronarintervention om inte risken för livshotande blödning är stor. Denna rekommendation härrör från resultaten i Triton-studien [6].
Om inte tikagrelor eller prasu­grel finns tillgängligt rekommenderas en högre laddningsdos av klopidogrel (600 mg) för NSTEMI-patienter som är planlagda för invasiv strategi. Klopidogrel (laddningsdos 300 mg, underhållsdos 75 mg × 1) rekommenderas i riktlinjerna till alla NSTEMI-­patienter som inte får tika­grelor eller prasu­grel.
Vidare anses fondaparinux (2,5 mg × 1 subkutant) vara det antikoagulans som har bäst effekt/säkerhetsprofil vid ­NSTEMI. Enoxaparin (1 mg/kg × 2 subkutant) rekommenderas när fondaparinux inte finns tillgängligt.
Rutinmässig förbehandling med GP IIb/IIIa-hämmare rekommenderas inte före angiografi vid invasiv undersökning.

Revaskularisering för högriskpatienter
När det gäller angiografi och intervention delas patienterna in i fyra kategorier: från en lågriskgrupp som behandlas konservativt utan angiografi till en grupp med mycket hög risk, där patienten bör angiograferas inom 2 timmar. Patienter med refraktär angina pectoris, svår hjärtsvikt, livshotande ventrikulär arytmi eller hemodynamisk instabilitet räknas till gruppen med mycket hög risk.
Flera studier har jämfört tidig invasiv strategi med sen invasiv strategi. I en metaanalys visades att tidig intervention under första dygnet var säker och reducerar återkommande ischemiepisoder och vårdtid på sjukhus [7].
I TIMACS-studien [8] reducerades det sammansatta effektmåttet död/hjärtinfarkt/stroke efter 6 månader med 38 procent hos högriskpatienter (GRACE-poäng >140) med tidig (<24 timmar) invasiv strategi jämfört med sen (>36 timmar) invasiv strategi, me­dan det hos patienter med låg eller intermediär risk (GRACE-poäng <140) inte var någon skillnad avseende händelser mellan grupperna. Vidare visade ACUITY-studien att sen perkutan koronarintervention (>24 timmar) var en oberoende prediktor av 30-dagars- och 1-årsmortalitet [9].
Mot denna bakgrund rekommenderas nu revaskularisering inom 24 timmar för högriskpatienter (GRACE-­poäng >140, troponinökning, ST–T-förändringar). Patienter med lägre risk bör angiograferas inom 72 timmar.

Kan laddas ner på smarttelefon
Sammanfattningsvis redovisar det nya riktlinjedokumentet nya rekommendationer inom diagnostik, riskstratifiering, trombocythämning och tidsplanering av angiografi och revaskularisering vid NSTEMI.
Implementering av ett uteslutningsprotokoll med högsensitivt troponin på våra akutenheter skulle medföra en avsevärd besparing av vårdtid. En raskare (<24 timmar) undersökning med angiografi av högriskpatienter medför ökade krav på tillgång till angiografi/perkutan koronarintervention under helgtid, vilket kommer att medföra ökade kostnader. Å andra sidan blir vårdtiderna kortare, vilket möjligen uppväger denna kostnad. Hela dokumentet kan laddas ner på ESC:s webbplats . Det finns också en lättläst pocket­version, som kan laddas ned på smarttelefon.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Stefan Agewall har mottagit föreläsararvode och konsultuppdrag från Astra-Zeneca och Pfizer.
*
Stefan Agewall har deltagit i arbetet med att ta fram de nya europeiska riktlinjerna för hjärtinfarkt utan ST-höjning.

Figur 1. Biomarkören högsensitivt troponin kan med hög sensititivet utesluta eller fast­ställa om patienten har en hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI). Schemat illustrerar 3-timmars uteslutningsprotokoll. (GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; ULN = »upper limit of normal«, dvs beslutsgräns [99:e percentilen hos friska kontroller].)