Larmkriterier – balansgång på slak lina

I detta nummer av Läkartidningen redovisar Anna Granström et al skadenivån hos traumapatienter i relation till aktivering av traumalarm på Karolins­ka universitetssjukhuset, Solna. De påvisar ett »övertriage« på 78 procent och ett »under­triage« på 5 procent.
Det akuta omhändertagandet av en svårt skadad person är ett teamarbete. De flesta akutsjukhus i Sverige har efter det att utbildningarna i ATLS (advanced trauma life support) infördes 1996 skapat någon form av »traumalarm«, där ett »traumateam« aktiveras.
I sitt minsta format består ett team av kirurg, narkosläkare och sjuksköters­kor från olika specialiteter. Större sjukhus kan också ha valt att inkludera ortoped, neurokir­urg, toraxkirurg, röntgenläkare, röntgensköterskor liksom ytterligare personal från akutmottagningen (sjuk­sköters­kor, undersköterskor, sek­re­­terare), dvs teamen kan bestå av 10–15 personer.
Teamet ska stå färdigt när patienten kommer till akutmottagningen och omedelbart kunna genomföra ett strukturerat multidisciplinärt omhändertagande. Personal ingående i teamet tvingas i samband med larm avbryta sitt ordinarie arbete, vilket innebär en störning för sjukhusets verksamhet i övrigt.

De flesta sjukhus har utgått från ATLS-läroboken när de skapade sina larmkriterier [1]. Dessa kriterier är uppdelade i 4 sektioner:

• påverkade vitalparametrar (blodtryck, andningsfrekvens, medvetandegrad)
• påvisbara anatomiska skador (»flail chest«, två eller fler frakturer på långa rörben, amputationsskador proximalt om hand- respektive fotled etc)
• skademekanism (fall >6 m, fotgängare påkörd i hastighet >8 km/tim, motorfordonskrock i hastighet >64 km/tim etc)
• komplicerande medicinska omständigheter (ålder, graviditet, samtidig allvarlig sjukdom).

Kriterierna har ofta modifierats något i samband med översättningen med följd att någon nationell standard inte finns [2].

I den aktuella studien från Karolinska universitetssjukhuset går det inte att utläsa exakt på vilka kriterier larmet har aktiverats. Diskussionen har dock förts ganska länge om vilket övertriage som krävs för att hålla undertriage på en acceptabel nivå. Siffror på samma nivå som Karolinska universitetssjukhuset finns rapporterade från flera olika skandinaviska sjukhus [3, 4].
Det är således uppenbart att precisionen för aktivering av traumateam är bristfällig. Derangerade vitalparamet­rar och uppenbara anatomiska skador korrelerar ofta väl med förekomst av livshotande skador, medan skademekanismen är en betydligt sämre indikator.
Vad gäller motorfordonskrascher kan detta delvis tillskrivas förbättrade fordonskonstruktioner, bilbälteslagstiftning, införande av krockkuddar etc sedan kriterierna först togs fram i USA för mer än 30 år sedan. Dessutom är bedömningarna ofta svåra att göra, t ex vilken hastighet fordonet höll i kollisionsögonblicket.
En expertpanel reviderade larmkriterierna för några år sedan och lade då till kriteriet »fordonstelemetri«, vilket har potentialen att ge bättre uppfattning om energinivåerna. Systemet AACN (advanced automatic collision notification), som är installerat i miljontals bilar i Nordamerika, kan automatiskt skicka information om fordonets position, krockpuls och riktning till en larmcentral [5]. Ett liknande sy­stem (eCall) är på framväxt inom EU.

En viss överaktivering av traumateam kommer säkerligen att bli nödvändig även i framtiden för att garantera att varje svårt skadad får det akuta omhändertagande på sjukhus som krävs.
En fortlöpande registrering av traumalarm (t ex inom ramen för det nationella traumaregistret SweTrau) och exakt på vilka kriterier larmet aktiverats krävs för att förfina precisionen av prehospitalt triage. Detta gäller inte bara traumalarm utan även generellt larmkriterier på t ex SOS Alarm för att skicka en ambulans som prio 1.
I slutändan handlar allt om att hushålla med sjukvårdens resurser utan att äventyra säkerheten – i sanning en balansgång på slak lina!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.