Lungcancer svarar för de flesta cancerdödsfallen hos män och även kvinnor i Sverige. Prognosen är dålig – 5-årsöverlevnaden är cirka 15 procent. De allra flesta överlevarna har tidig diagnos och radikal operation att tacka för detta. När väl tumören ger symtom är den oftast spridd och därmed inoperabel.
Paradigmet har alltså varit att om man bara upptäcker tumören i tid, kan man bota patienten. Screening med vanlig lungröntgen och/eller sputumcytologi gav i stora undersökningar på 1980-talet negativa resultat; visserligen hittades betydligt flera tumörer som kunde opereras – men den lungcancerspecifika mortaliteten var lika stor i den screenade gruppen som i kontrollgruppen!
I den mest kända av dessa äldre studier, Mayo-projektet, randomiserades 9 211 män till röntgen och cytologi var 4:e månad i 6 år eller bara uppföljning. Efter studiens slut hade 206 lungcanc­rar diagnostiserats i screeninggruppen och 160 i kontrollgruppen (6,5 respektive 5,7 per 1 000), alltså knappt 30 procent fler. Men antalet döda i lungcancer var 122 i den screenade gruppen och 115 bland kontrollerna [1], och efter det att kohorterna följts i totalt drygt 20 år var dessa siffror 337 versus 303 – dvs om något en tendens till flera döda i den screenade gruppen.

Överdiagnostik ger problem
Med andra ord fanns ett stort inslag av »överdiagnostik«. Denna term (engels­ka overdiagnosis) är inte särskilt lyckad, och den är lätt att missförstå, vilket framkommit i debatten om mammografiscreening, inte minst i Läkartidningen [2, 3].
Vad som menas är att man diagnostiserar indolenta cancrar som inte ger symtom innan patienten dör av någon annan orsak (man dör med och inte av sin cancer). Problemet är att när man väl hittat en cancer är det svårt att inte göra något åt den, och då utsätts patienten alltså för risker och biverkningar som aldrig skulle ha skett utan scree­ningen.
PSA-screening för prostatacancer illustrerar detta problem väl: 80–90 procent av funna cancrar är indolenta. För varje liv som sparas måste ytterligare fem män åtgärdas, och flera av dessa kommer att lida av urineringsbesvär och/eller impotens. Vid mammografier har överdiagnoserna beräknats till minst 50 procent.

Stora praktiska problem
Med de nya datortomografiska metoderna väcktes ett nytt hopp att kunna screena för lungcancer. Nu kunde man hitta cancertumörerna när de bara var några millimeter stora. Samtidigt uppkom också nya problem. Små, icke-förkalkade rundhärdar visade sig vara ett mycket vanligt fynd – i riskgrupper (dvs rökare, asbestexponerade etc) finns de i upp till drygt hälften av fallen!
De praktiska problemen är alltså stora, och utbytet litet. I en metaanalys kom man fram till att man för varje 1 000 screenade personer hittade 9 fall av lungcancer, 235 falska positiva förändringar som måste utredas, och 4 torakotomier för benigna förändringar gjordes [4].

20-procentig riskreduktion
Det har ansetts att alla små lungcancrar kommer att döda patienten inom 2 till 3 år om inget görs, men överdiagnos är alltså vanligt även när det gäller lungcancer. Endast stora randomiserade studier kan definitivt bekräfta att den specifika mortaliteten i sjukdomen verkligen kan påverkas, och det är ju detta som är det viktiga.
Resultaten från en sådan stor undersökning i USA, NLST (National lung screening trial), har nu publicerats [5]. Totalt 53 454 högriskpatienter, 55–74 år gamla med minst 30 paketårs rökning, randomiserades till 3 årliga undersökningar med antingen lågdos-DT eller vanlig lungröntgen från 2002 till 2004, och de följdes till och med december 2009. Antalet nya lungcancerfall och lungcancermortaliteten jämfördes.
Totalt hittades 1 060 fall av lungcancer i DT-gruppen och 941 i röntgengruppen, motsvarande 6,5 respektive 5,7 fall per 1 000 personår.
Mest intressant var den specifika lungcancermortaliteten: 247 i DT-gruppen mot 309 i röntgengruppen, dvs en 20-procentig riskreduktion (95 procents konfidensintervall: 6,8–26,7 procent).

Urval av försökspersoner kan påverka
Endast 23 procent av DT-screenade med lungcancer dog av sin sjukdom jämfört med 33 procent i röntgengruppen. Dessa data är intressanta, men de tyder på att ett stort antal indolenta lungcancrar hade hittats och åtgärdats även i »kontrollgruppen«. (»Normalt« är »dödssiffran« omkring 85 procent, och i röntgengruppen påverkas inte mortaliteten, enligt författarna och tidigare studier).
Resultaten är också en effekt av att specialiserade grupper med stor erfarenhet har skött utredningar och behandlingar, och som vid alla liknande studier finns en »healthy volunteer«-effekt, dvs att ett speciellt urval av försökspersoner kan påverka resultaten. I de flesta studier gör den krassa verkligheten att resultaten oftast är sämre när de omsätts i praktisk klinik.

Flera studier på gång i Europa
I Europa pågår flera DT-screeningstudier av lungcancer: den största (NELSON) i Holland–Belgien har randomiserat 7 577, DANTE i Italien 2 472 och en dansk studie 4 104 personer; även i Frankrike pågår en sådan studie.
I Sverige är vi inte med: ingen instans här ville finansiera en liknande studie. Preliminära data från de europeiska studierna har inte konfirmerat den amerikanska, dvs man har inte sett någon minskning av lungcancermortaliteten. Slutdata dröjer dock ännu ett par år, och om alla dessa studier sammanvägs kanske vi kan se någon trend.

Kostnad–nyttaanalys återstår
Inte desto mindre har vi nu äntligen en studie som klart visar att det finns fördelar med DT-screening av riskgrupper för att hitta tidiga lungcancrar – man kan rädda liv.
Därmed inte sagt att vi bör starta sådan i Sverige. Kostnader och svårigheter, inte minst tillgång till utredningsresurser, omöjliggör nog för närvarande en sådan satsning, och vi väntar fortfarande på en kostnad–nyttaanalys.
Att vi bör agera eftertänksamt stöds av debatten som fortfarande pågår om bröstcancer: screeningen ökar incidensen av bröstcancer (eftersom alla indolenta cancrar hittas). Enligt den ena sidan är detta den enda effekten [2], me­dan den andra sidan anser det bevisat att mortaliteten minskar [3].

Vida indikationer för DT-undersökning
I denna stora amerikanska studie av högriskpatienter för lungcancer kunde man genom årliga lågdosdatortomografiska undersökningar således minska den specifika lungcancermortaliteten med 20 procent. »Falska positiva« fynd är dock ett stort problem, och uppföljning och utredning av dessa tar stora resurser i anspråk, liksom överdiagnostik med onödiga och inte ofarliga operationer.
Någon screening typ mammografi kan knappast rekommenderas i Sverige för närvarande. Det är dock rimligt att annars friska rökare i vårt land remitteras för datortomografiska undersökningar på vida indikationer, även om de inte har några symtom.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 2. Fallbeskrivningar

Fall 1. En tidigare helt frisk 1,5-årig pojke kom till barnläkare på grund av att han de senaste 3 månaderna besvärats av lösa och illaluktande avföringar som även kunde vara slem- och blodtillblandade. Besvären kom i perioder och sammanföll med att han under samma tid börjat på förskolan och ofta drabbades av övre luftvägsinfektioner och feber. Läkare och föräldrar tyckte att det fanns ett samband mellan episoderna av övre luftvägsinfektioner och tarmbesvären, varför detta ­accepterades som förklaring. Läkaren rekommenderade dock föräldrarna att pröva att ge honom laktosfri kost under en period, vilket gav förbättring av symtomen. Pojken blev dock inte helt bra, varför provtagning företogs avseende specifikt IgE mot komjölksprotein (RAST), vilken visade svagt positiv reaktion mot mjölk. Föräldrarna rekommenderades då att helt utesluta mjölk från hans kost, vilket ledde till ytterligare viss förbättring.
Ytterligare provtagning skedde med F-kalprotektin, som vid upprepade tillfällen visade värden över 1?000 mg/kg. Referensvärden saknas dock för denna ålder, och såväl övre luftvägsinfektion som ko­mjölksproteinallergi kan ge förhöjda värden.
Pojken hade helt normal tillväxt och status i övrigt.
Dock kvarstod symtomen oförändrade eller möjligen progredierande, varvid han remitterades till barngastroenterolog, som gjorde en koloskopi. Denna visade såväl makro- som mikroskopiskt en utbredd och kontinuerlig inflammation väl förenlig med ulcerös kolit.

Fall 2. En 3-årig pojke hade under det senaste halvåret lidit av återkommande buksmärtor och besökt barnakuten ett flertal gånger. Vid varje tillfälle hade han fått behandling med lavemang som givit god, men tyvärr övergående, symtomförbättring. Via vårdcentralen utreddes han med blodprov, vilka visade »laktosintolerans«, och han fick denna diagnos. Efter det att kost fri från laktos introducerats, uteblev dock den förväntade förbättringen, och remiss skrevs därför till barnmottagning. Anamnes och status ingav misstanke om kronisk förstoppning. Långtidsbehandling med osmotiskt potent laxermedel påbörjades, och vid återbesök några månader senare hade pojken blivit helt besvärsfri. Behandlingen kunde trappas ut utan att besvären återkom.

Fall 3. En 5-årig flicka kom till barnmottagningen efter remiss från vårdcentralen på grund av långvariga och oklara buksmärtor samt diarré. Storasyster hade liksom modern också magbesvär. Modern hade laktosintolerans, och storasystern misstänktes ha irriterade tarmens syndrom (IBS). Flickan hade utretts två år tidigare på vårdcentralen, bl?a med blodprov som visat »laktosintolerans«, varför flickan fått denna diagnos. Efter övergång till laktosfri kost blev magbesvären något bättre men inte helt bra. Hon hade alltid ätit stora portioner och haft en normal tillväxtkurva.
De senaste månaderna hade hon fått mer ont i magen, och avföringarna hade blivit lösare än tidigare, vilket var anledningen till att remiss skrevs till barnmottagningen. Provtagning avseende IgA-transglut­aminas visade tydligt förhöjt värde (67 E/ml), och flickan remitterades vidare till barngastroenterologisk enhet för endoskopisk undersökning, vilken visade såväl makro- som mikroskopiska fynd väl överensstämmande med celiaki, och glutenfri diet sattes in. Vid återbesök sju månader senare hade buksmärtorna helt försvunnit, och flickan var både piggare och gladare.



Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!