Malnutrition innebär ökad risk för såväl morbiditet som mortalitet. Patienter som kräver lång tids IVA-vistelse drabbas av stor förlust av muskelmassa och riskerar därför att bli malnutrierade [1, 2].
En stor del av kumulerad energibrist hos intensivvårdspatienter uppstår redan under den förs­ta veckan. I Sverige ger vi därför ofta från början kombinerad enteral och parenteral nutrition, som täcker patientens totala energibehov. Samtidigt finns observationer att endast måttlig näringstillförsel i det ini­tiala skedet av allvarlig akut sjukdom kan vara det bästa alternativet.
Bristen på solid evidens återspeglas i rekommendationerna om nutrition till IVA-patienter. Europeiska riktlinjer rekommenderar kombinerad enteral och parenteral nutrition för att täcka energibehovet från dag 2–3, medan nord­amerikanska riktlinjer rekommenderar från dag 7–8 [3, 4]. Samstämmighet råder dock om att inleda enteral nutrition så tidigt som möjligt under intensivvården och att kombinera enteral och par­enteral nutrition för att täcka energibehovet under senare delen av en längre intensivvård.

I detta perspektiv blir den nyligen pub­licerade EPaNIC-studien intressant [5]. Studien omfattade 4 600 patienter som randomiserades till kompletterande par­enteral nutrition vid sidan av enteral nutrition på dag 3 respektive dag 8. Primär effektvariabel var tidpunkt för utskrivning levande från IVA. Resultatet visade att IVA-vårdtiden förkortades av att kompletterande parenteral nutrition senarelades till dag 8 jämfört med dag 3.
En sekundär effektvariabel var infektioner, som förekom i lägre fre­kvens hos de patienter som erhållit kompletterande parenteral nutrition först dag 8. Ingen skillnad i mortalitet fanns mellan grupperna vid någon tidpunkt.

Frågan är hur generaliserbart resultatet är? Kritik har framförts mot att studiematerialet omfattade ett stort antal toraxkirurgiska patienter med begränsat nutritionsbehov. Författarna har dock visat att resultatet är konsistent i ett antal predefinierade och även post hoc-definierade subgrupper: såväl toraxpatienter som icke-toraxpatienter i samtliga kvartiler av APACHE II-­poäng (acute physiologic and chronic health evaluation) vid ankomsten, patienter med såväl som utan sepsis, patienter som inte kunde få någon enteral nutrition alls de förs­ta 8 dagarna. Var och en av dessa subgrupper omfattade en ansenlig mängd patienter, så resultatet är ovedersägligt.
Finns det malnutrierade patienter som riskerar att fara illa av att vänta till dag 8 för att få full nutrition? I studieprotokollet var BMI <17 ett exklusionskriterium, därför uteslöts 109 av 8 900 screenade patienter från studien. En subgrupp som analyserades inom studien var de patienter som hade ett vikttapp på minst 5 procent omedelbart före IVA-vistelsen. Även för den subgruppen gäller samma resultat som för övriga grupper i studien. Förutom tidig parenteral nutrition fick den gruppen även 20-procentig glukoslösning under de initiala dagarna på IVA, medan gruppen med sen parenteral nutrition fick endast 5-procentig glukoslösning. Om detta kan tänkas påverka resultatet är oklart. I studien gällde att samtliga patienter omfattades av strikt glukoskontroll (4,5–6,2 mmol/l) genom insulintillförsel. Man använde dock inte speciella tillsatser av glut­amin eller selen.Finns det skäl att ändra våra rutiner? Full nutrition tidigt på IVA är inte alltid ofarlig. Speciellt övernutrition förefaller vara till patientens nackdel. Studien visar att dag 8 är bättre än dag 3, men hur ställer det sig till dag 5? Har den initiala skillnaden i glukostillförsel betydelse? Huvudspåret i nutritionsbehandlingen av IVA-patienter ligger fast; att tidigt påbörja enteral nutrition. Därefter gäller beslutet om när kompletterande par­enteral nutrition ska ges. Dag 5? Dag 8? Viktigt är naturligtvis att inte gissa patientens energiförbrukning, utan att mäta upp den med indirekt kalorimetri för att undvika såväl över- som undernutrition. Detta är särskilt viktigt för de patienter som kräver längre tids intensivvård. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren är anlitad som föredragshållare av Fresenius, Baxter och Nestlé samt medlem av medical advisory board hos Danone. Författaren är huvudansvarig för den skandinaviska glutaminstudien inom intensivvården.