Ingen grund för att rekommendera alkohol för bättre hälsa

Med de senaste decenniernas forskning har kunskaperna växt om alkoholens effekter inom en rad områden. Exempelvis har alkoholens betydelse för cancer uppgraderats kraftigt [1]. Samtidigt har alkoholvanorna förändrats markant i många länder. I Europa ses en utveckling där de nationella skillnaderna vad avser såväl konsumtionsnivå som typ av alkohol alltmer jämnas ut [2].
Inte minst ses stora förändringar i Sverige, där starkspriten inte längre dominerar utan i stället öl och vin svarar för större andelar av konsumtionen. Många svenskar dricker nu alkohol oftare, men mindre per tillfälle [3].

Alkoholindex kan ge felaktig bild
Detta ställer ökade krav på myndigheternas verktyg för att följa utvecklingen. I Sverige använder Socialstyrelsen sedan länge ett alkoholindex för både dödlighet och sjuklighet [4]. I detta sammanräknas alla diagnoser där ordet »alkohol« ingår. Frågan är hur väl dessa index fyller sin funktion numera: dels är de en svårtolkad blandning av akuta och kroniska tillstånd, dels fångar de bara en del av de alkoholrelaterade skadorna.
Således är hjärt–kärlsjukdomar vanliga dödsorsaker för högkonsumenter av alkohol; dessa sjukdomar ingår dock inte i indexen, frånsett alkoholkardiomyopati. Det gör inte heller alkohol­orsakad cancer; inte heller olycksfall eller självmord.
Under de senaste decennierna har därtill sambanden mellan alkohol och dödsfall i leversjukdomar förändrats i Sverige, av skäl som forskningen ännu inte lyckats entydigt klarlägga. För de klart alkoholorsakade levercirroserna ses en kraftig ökning i dödlighet de senaste 10 åren [5], däremot ses inte detta för alla levercirroser – vilka är den internationellt använda indikatorn.
För övriga klassiska alkoholdia­gno­ser, t ex alkoholberoende, ses minskad dödlighet [6]. Det är möjligt att förbättrade insatser för både prevention och behandling har bidragit till minskade skador. Sett i ett längre tidsperspektiv har behandlingen för alkoholproblem byggts ut och förbättrats i Sverige. Det riktigt tunga drickandet hejdas nu oftare genom att många problemdrickare fångas upp i behandlingssystemet. Även om drickandet inte upphör så dämpas de svåraste komplikationerna.
Det finns därför nu anledning att se över alkoholindexen. Det kan inte uteslutas att förskjutningar i konsumtionsmönster i kombination med förbättrad behandling ger förändrade samband mellan alkoholkonsumtion och skador.
I flera länder används nu mer utvecklade indikatorer, som bygger på alkoholens etiologiska fraktion för flera dia­gnoser än de klassiska [7].

Folkhälsan har blivit bättre överlag
Den svenska alkoholutvecklingen, med stabila eller minskade tal i alkohol­index de senaste 10 åren, har av flera debattörer tolkats som att de liberaliseringar som det svenska EU-medlemskapet 1995 medförde inte gav så negativa konsekvenser som en enig expertkår då förutspådde. I en uppmärksammad rapport från Timbro [8] togs denna utveckling till intäkt för att även avveckla Sy­stembolagets försäljningsmonopol.
Det finns åtminstone två skäl att avvisa dessa slutsatser. Det första – den ökade osäkerheten inför hur väl Socialstyrelsens traditionella indikatorer fångar alkoholutvecklingen – har berörts ovan. Vad som inte framgått av debatten är att nedgången i alkoholrelaterad dödlighet har skett parallellt med en nedgång i flertalet dödsorsaker och återspeglar en generellt förbättrad folkhälsa och ökad livslängd.
Det andra handlar om svårigheten att göra framtidsprognoser. Dessa förutsätter att alla andra faktorer är stabila. I en nation där den ekonomiska och fysiska tillgången till alkohol ökar, bör alkoholkonsumtionen öka, och med den alkoholskadorna – om allt annat hålls konstant. I verkligheten är dock detta sällan fallet.

Unik svensk satsning på prevention
I det svenska fallet ledde oron för ökade skador till en internationellt unik satsning på förebyggande insatser. Två nationella handlingsplaner för att förebygga alkoholskador avlöste varandra. Alkoholfrågan kom upp på agendan i så gott som alla kommuner, nämnder, styrelser och frivilligorganisationer. Kommunala drogsamordnare anställdes i flertalet kommuner; länsstyrelserna och Folkhälsoinstitutet fick medel för regional och nationell samordning [9].
Flera nationella projekt genomfördes, bl a Riskbruksprojektet, där alla landsting fick statliga medel för att utbilda personal att fråga patienter om alkoholvanor. Av samma storleksordning var satsningen på ansvarsfull alkoholservering, där projektledare anställdes i alla län, och där krogpersonal i flertalet av landets kommuner fick utbildning i alkoholfrågor. Flera nationella mediekampanjer genomfördes.
År 2004 – det år då den svenska alkoholkonsumtionen nådde sitt max på 10,4 liter ren (100 procent) alkohol per capita – skedde en anmärkningsvärd vindkantring i den svenska alkoholopinionen, där nu en majoritet av svens­karna motsatte sig skattesänkningar på alkohol efter att i ett flertal år önskat sådana [10]. Likaså svängde opinionen alltmer till fördel för ett bevarande av Systembolagets försäljningsmonopol.
Även om någon kontrollerad forskning inte genomförts – och troligen inte varit möjlig att genomföra – om denna satsning på förebyggande insatser, är det ändå rimligt att tro att den påverkat utvecklingen mot mer återhållsamma alkoholvanor.

Fler svenskar är alkoholberoende
Även om den svenska alkoholutvecklingen blivit mindre katastrofal än vad prognoserna från 1990-talet talade för, finns det oroande inslag. Fler svenskar utvecklar nu alkoholberoende. I befolkningsbaserade undersökningar ökade under 2000-talet andelen män och kvinnor med alkoholberoende [11]. Under den senaste 10-årsperioden ses också en ökning av antalet personer som söker behandling för alkoholproblem [12].
Flertalet med alkoholberoende söker dock inte behandling [13]. De flesta av dem har relativt begränsade beroendetillstånd, med en socialt stabil situation. För många handlar det om ett ganska stillsamt vardagsdrickande, som efter hand utvecklas till ett beroende.
Här spelar förändringarna i den svenska alkoholkulturen stor roll, med ökat måltidsdrickande, afterwork-drickande etc. Från att ha varit tabubelagd har alkoholkonsumtion på vardagar blivit vanligare och normaliserats.
För denna utveckling spelar budskapen från medicinska forskare att måttligt drickande skulle ha positiva hälsoeffekter en stor roll. Artikeln av Bengt Fagrell och Rolf Hultcrantz i detta nummer av Läkartidningen är ett exempel på detta. Litteraturen om de gynnsamma hälsoeffekterna av måttlig alkoholkonsumtion är omfattande – men omstridd.

Helnykterister lever längre
Få frågeställningar är metodologiskt mer komplicerade att studera än alkoholrelaterad hälsa. Flertalet epidemiologiska studier som åberopas till stöd för en skyddande effekt lider i varierande grad av problem med antingen felklassificering eller störfaktorer [14]. Ju bättre studierna är i dessa avseenden, desto mindre förefaller den skyddande effekten vara.
Inte bara mängden konsumerad alkohol spelar roll, även mönstret i drickandet har stor betydelse. Återkommande intensivkonsumtion, definierad som 60 cl vin vid ett och samma tillfälle, motverkar helt den eventuella hjärtskyddande effekt som många studier beskriver [15] och är ett vanligt inslag i den svenska dryckeskulturen.
Som framgår av Fagrells och Hultcrantz artikel är det inte bara positiva effekter på hjärt–kärlsjukdomar som beskrivs. Positiva effekter ses också vid typ 2-diabetes, reumatiska sjukdomar och demens. Det finns ytterligare en lång rad sjukdomar som olika studier funnit att måttligt drickande är ett skydd för, inklusive levercirros [16]. Det sistnämnda borde få de metodologiska varningsklockorna att ringa hos alla läkare.
En annan återkommande observation som inte heller stämmer in i mönstret är den goda hälsan och längre livslängden bland organiserade helnykterister [17]. Den hittills bästa slutsatsen från alla dessa studier förefaller vara att måttlig alkoholkonsumtion kan ses som en markör för god hälsa – men knappast som en orsak till den.

Observationsstudier ger svag evidens
En annan övergripande iakttagelse är att hela denna litteratur bygger på observationsstudier. Det råder i dag allmän enighet om att även välgjorda observationsstudier utgör svag evidens för rekommendationer till patienter. De kontrollerade studier som medicinen normalt kräver saknas.
Variationen i individuell känslighet för alkohol är mycket stor. Vid måttlig konsumtion är det främst risker för beroende och skador som bör beaktas. Risken för beroendeutveckling vid daglig konsumtion är uppenbar. Förvånansvärt många utvecklar beroende vid mycket måttliga konsumtionsnivåer [18]. Likaså ses en klart ökad risk för skador vid låga konsumtionsnivåer [19].
Båda dessa exempel illustrerar den epidemiologiska paradoxen, där merparten av problemen ses i majoritetsgrupper med relativt måttliga riskbe­teenden, medan högriskindividerna sammantaget bidrar mindre till samhällets sjukdomsbörda – trots sin höga individuella risk.

Risken för biverkningar är för stor
Att mot denna bakgrund rekommendera ökad alkoholkonsumtion, om än på måttlig nivå, kan inte försvaras. Risken för biverkningar av denna medicin är helt enkelt för stor. Det är en sak att inte mästra patienter med måttliga alkoholvanor, en helt annan att aktivt förespråka ökad konsumtion – för detta saknas evidens.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.