… tänk ut en sats, min herre,
som gör mig för i morgon sjufalt värre,
Men hjälper mig i dag på mina ben!
   (Johan Ludvig Runeberg)

Dessa rader om von Döbeln och slaget vid Jutas i »Fänrik Ståls sägner« är upphovet till ordet »döbelnsmedicin«, som ibland används för att beteckna en åtgärd som gör kortvarig nytta till priset av långvarig skada. Döbeln hade förmodligen liksom sina soldater blodig diarré; om det i stället varit tennisarmbåge, hade den rätta döbelnsmedicinen varit en lokal kortisoninjektion.
Den kortsiktiga nyttan och den långsiktigt skadliga inverkan av kortisoninjektioner mot tennisarmbåge fram­går med all önskvärd tydlighet av en metaanalys av Coombes et al i Lancet 2010 [1], vilken blivit föremål för en genomgång av SBU [2].

Omfattande analys av studier
Coombes et al gjorde en omfattande analys av studier av injektionsbehandlingar vid sjukdomar i senor. Av 3 824 (!) studier var 41 randomiserade och höll acceptabel kvalitet. I 12 av dessa (1 171 patienter) studerades kortisoninjektioner vid tennisarmbåge jämfört med olika kontrollbehandlingar.
Inte oväntat hade injektionerna en uppenbart gynnsam effekt inom några veckor. Däremot fanns en lika tydlig och ganska påtaglig negativ effekt jämfört med ingen behandling alls efter både 6 månader och 1 år. Evidensen för detta är stark.
Coombes et al uttrycker förvåning över den positiva korttidseffekten, med hänvisning till att de behandlade sjukdomstillstånden inte är inflammatoriska. Men detta påstående är diskutabelt: Även om histologi inte visar rundceller, hävdas det ofta att det finns ett ökat lokalt uttryck av typiskt inflammatoriska cytokiner i dessa lesioner.
Sedan är förstås frågan vid vilka tillfällen det kan vara lämpligt med en kortvarigt gynnsam behandling som är skadlig på längre sikt.

Andra lokaler än armbågen
Coombes et al är försiktiga med att överföra resultaten från tennisarmbåge till andra lokaler. De har hittat god evidens för en positiv effekt av kortisoninjektioner vid ont i axeln (sjukdom i rotatorkuffen), men effekten maskeras helt av coxiber (NSAID).
Med andra ord, om patienten får NSAID verkar man inte kunna få någon ytterligare lindring av att lägga till kortisoninjektioner. Någon långtidseffekt har inte visats på denna lokal, vare sig gynnsam eller skadlig. Coombes et al menar att sjukdom i rotatorkuffen nog kan delas in i två tillstånd, tendinos och ruptur, och att detta grumlar bilden.
Tilläggas kan kanske att tillstånd som domineras av subakromial bursit rimligen lämpar sig bättre för lokal kortisonbehandling.
För nedre extremiteten finns bara en studie av bra kvalitet. Den handlar om både häl- och patellarsenorna, och visar god korttidseffekt jämfört med placeboinjektioner. Nära hälften av patienterna kom dock till sist att opereras på grund av kvarvarande eller återkomna symtom. En patient fick en ruptur, dock inte på injektionsstället.

Kanske påverkas vävnadsnybildningen
Det anses ganska allmänt att kortisoninjektioner ökar risken för senruptur. Här är uppgifterna i litteraturen dock motstridiga, och Coombes et al anser risken som så liten att den kan accepteras.
Det är inte osannolikt att tendinos- och entesopatitillstånden på olika lokaler har likartad biologi. Eftersom vi saknar tillräckliga data om eventuella långtidseffekter på andra tillstånd än tennisarmbåge, där effekten är negativ, är det rimligt att iaktta försiktighet med kortisoninjektioner vid alla tendinoser och entesopatier.
Man kan undra vad förklaringen till den långsiktigt skadliga effekten kan vara. Möjligen kan forskningen om läkning av senskador ge en ledtråd. Inflammationen som följer efter en skada verkar vara viktig för att sätta igång läkningsprocessen.
Flera studier av senläkning i försöksdjur visar minskad nybildning av vävnad efter behandling med NSAID under den inflammatoriska läkningsfasen [3].
Rimligen har kortison liknande effekter. Möjligen skulle alltså dessa behandlingar kunna motverka den vävnadsnybildning som är en del av tendinostillståndet, samtidigt som destruktiva processer fortgår.

Proloterapi bör begränsas tills vidare
Det har på senare år dykt upp ett antal injektionsbehandlingar, som i allmänhet går ut på att skada eller irritera tendinosvävnaden i hopp om att stimulera läkning. Det kan ske genom upprepade nålstick eller genom att spruta in en irriterande vätska av någon sort, s k proloterapi.
Egentligen är väl detta samma tanke som ligger bakom t ex kirurgisk behandling av tennisarmbåge. Coombes et al finner att dessa injektionsbehandlingar kan ha visst fog för sig, även om evidensen inte är bergfast.
De beaktar dock inte att dessa injektioner ofta är smärtsamma och att de i studiesammanhang ges av läkare med hög status i idrottsvärlden. Detta borde ge en stark placeboeffekt, som kontrollbehandlingen inte har, och som är svår att hantera när studien inte kan blindas. Detta kan gälla t ex injektionerna med skleroserande medel.
Coombes et al drar slutsatsen att användningen av proloterapi m m bör begränsas i avvaktan på nya, bättre randomiserade studier, även om det finns viss evidens. Smärtan under behandlingen gör det dock svårt att göra studierna dubbelblindade.

Idé om trombocytkoncentrat håller inte
Den utbredda entusiasmen för injektion av trombocytkoncentrat vid tendinoser och skador har inget stöd i randomiserade studier.
Detta skriver jag med viss sorgsenhet, eftersom min grupp var först med att visa gynnsamma effekter på senläkning i försöksdjur, ett resultat som dock inte verkar kunna överföras till människa.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.