Den europeiska kardiologföreningen (ESC; European Society of Cardiology) har utarbetat nya riktlinjer för dia­gnostik och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt. Det är ett digert dokument på 61 sidor, som publicerades i European Heart Journal under hösten 2012 [1]. Vad är nytt jämfört med motsvarande riktlinjer från 2008?

Modifierad definition av hjärtsvikt
För att ställa diagnosen hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFREF; heart failure with reduced ejection fraction) krävs symtom och kliniska fynd i status talande för hjärtsvikt i kombination med nedsatt ejektionsfraktion.
För diagnosen hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (HFPEF; heart failure with preserved ejection fraction) krävs, förutom symtom och kliniska fynd i status talande för hjärtsvikt, normal eller lätt nedsatt väns­ter­kammar­funk­tion i en kammare som inte är dilaterad. Dessutom krävs strukturellt påverkat hjärta (väns­ter­kammar­hyper­trofi/förstorat vänster förmak) och/eller ekokardiografiska tecken på diastolisk dysfunktion.
Dock kan ingen enskild ekokardiografisk parameter användas för att ställa dia­gnosen dia­stolisk dysfunktion, utan flera faktorer måste sammanvägas.

Ekokardiografiska undersökningar
Fynd av normal tidig­diastolisk hastighet i mitralisanulus (Eʹ) vid undersökning med vävnadsdoppler är mycket ovanligt hos hjärtsviktspatienter. Med vanlig dopplerundersökning kan man mäta den tidigdiastoliska inflödeshastigheten i vänster kammer (E). Det är visat att E/Eʹ-kvoten korrelerar med fyllnadstrycket i vänster kammare; en kvot >15 talar för ökat fyllnadstryck.
Andra ekovariabler som bör värderas vid misstanke om diastolisk dysfunktion är E/A-kvot med och utan Valsalvas manöver samt tidsskillnaden mellan pulmonal­venens A-våg och mitralflödets A-våg.

Utredning bygger på sannolikhet
Hjärtsvikt är en osannolik diagnos hos akut insjuknade patienter med helt normal EKG-bild (2 procents sannolikhet) [2]. Hos patienter med icke-akut insjuknande har ett normalt EKG ett något lägre negativt prediktivt värde (10–14 procents sannolikhet för hjärtsvikt). Ett normalt värde av natriuretiska peptider hos en obehandlad patient är associerat med mycket låg sannolikhet för hjärtsvikt [3].
Mot denna bakgrund presenteras i de nya riktlinjerna ett modifierat flödes­schema för utredning av patienter med misstänkt hjärtsvikt. Utgångspunkten för utredningen är att man även utan ekokardiografi med stor sannolikhet kan utesluta hjärtsvikt om patienten har normal EKG-bild och normala nivåer av natriuretiska peptider.

Nytt flödesschema för behandling
I ett nytt flödesschema för behandling av hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktionhar indikationen för hämmare av mineralkortikoid-(aldosteron-)receptorn (MR-anta­go­nis­ter) stärkts. En ny indikation för ivabradin, som hämmar sinusknutan, har tillkommit, och indikationen för sviktpacemaker har utvidgats (Fi­-gur 1).
Som tidigare baseras behandlingen på ACE-hämmare och betablockerare med diuretika som symtomatisk behandling.
I en kommentar till behandling med ACE-hämmare [1] poängteras att man kan förvänta sig en liten ökning av urea- och kreati­nin­­­värdena då behandlingen påbörjas: en kreatininökning upp till 50 procent över utgångsvärdet eller upp till 266 μmol/l kan accepteras. En ökning av serumkalium till ≤5,5 mmol/l är också acceptabel.
Vid större kreatininökningar rekommenderas halvering av dosen ACE-hämmare (eller ARB) med ny kontroll av värdena inom 1 till 2 veckor. Om kalium stiger >5,5 mmol/l eller kreatinin ökar med >100 procent eller till >310 μmol/l, ska behandlingen med ACE-­hämmare (eller ARB) avbrytas och utredning av orsaken påbörjas.
Vid hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion har ingen behandling övertygande visats reducera morbiditet och mortalitet. Diuretika används för att behandla ödem och dyspné, och adekvat behandling av hypertoni och kardiell ischemi anses viktig liksom god frekvenskontroll hos patienter med förmaksflimmer.

Sviktpacemaker har bra effekt
Det finns numera stora randomiserade studier som visar på positiv effekt av sviktpacemaker hos patienter med såväl lindriga (NYHA-klass II) som mer uttalade hjärtsviktssymtom (NYHA-­klass III) [4-6]. Särskilt hos patienter med låg ejektionsfraktion (EF ≤30 procent), markant förlängd QRS-tid (≥150 ms) och vänstergrenblock ger behandling med sviktpacemaker bra resultat.
Baserat på subgruppsanalyser av de stora randomiserade studierna finns ingen enighet om värdet av sviktpace­maker vid högergrenblock eller intravent­ri­ku­lärt ledningshinder. Detta innebär att behandlingsrekommendationen är starkare vid vänstergrenblock än vid breddökat QRS-­komplex utan vänstergrenblock.
De aktuella rekommendationerna ges i Fakta 1.

Hela dokumentet kan laddas ner
Hela dokumentet kan laddas ner på ­Eu­ropeiska kardiologföreningens webb­plats .
Det finns också en lättläst pocketversion, som kan laddas ner till smarttelefon.
I tillägg vill jag rekommendera de tre ABC-artiklar som Läkartidningen nyligen publicerat inom detta område [7-9].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Stefan Agewall har mottagit föreläsar­arvode och konsultuppdrag från AstraZeneca, Pfizer, Sanofi och Siemens.




Figur 1. Behandlingsalternativ för patienter med kronisk symtomatisk hjärtsvikt (NYHA- klass II–IV). ACE (angiotensinkonvertas), ARB (angiotensinreceptorblockerare), CRT-D (sviktpacemaker med inbyggd defibrillator), CRT-P (sviktpacemaker med enbart pacemakerfunktion), HR (antal hjärtslag/minut), ICD (implanterbar defibrilla­tor), LVAD (mekanisk vänsterkammarstödpump), EF (ejektionsfraktion), MR(mineralkortikoidreceptor)-antagonist.