Tromboelastometri (ROTEM) och tromboelastografi (TEG) är viskoelastiska metoder, som mäter koagulation i realtid och presenterar resultaten numerärt och grafiskt. 

TEG beskrevs första gången av Helmut Hartert, Tyskland, 1951 [1]. Vid TEG, som Hartert beskrev det, placeras ett plasma- eller helblodsprov i en kyvett som roterar, och en cylindrisk pinne sänks ned i provet. Koagulationen sätts i gång med vävnadsfaktor eller kaolin. Så länge blodet/plasman är flytande kan kyvetten rotera fritt. Så snart blodet koagulerar blir kyvettens rotation långsammare, och kyvettens rotation blir alltså omvänt proportionell mot koaglets styrka, vilket detekteras optiskt. 

ROTEM-analysen bygger på samma princip, men vid denna analys är det i stället pinnen som roterar. 

Den grafiska illustrationen skiljer sig minimalt vid de båda metoderna, men de numeriska parametrarna har fått olika namn. Metoderna skiljer sig alltså från traditionella koagulationsanalyser på så sätt att de grafiskt kan illustrera alla faser av plasmakoagulationen [2]. Eftersom analyserna görs på helblod, har de dessutom fördelen att även blodkropparnas bidrag till koagelbildningen kan utvärderas. 

Cochrane-rapport om transfusioner

År 2011 publicerades en Cochrane-rapport som sammanställde de då publicerade randomiserade studier som jämförde användning av TEG-/ROTEM-baserad algoritm med standardprov för att styra transfusionsbehandling vid blödningstillstånd [3]. 

Cochrane-analysen inkluderade nio randomiserade studier med sammanlagt 767 patienter, och endast en studie hade låg risk för bias. Jämfört med standardprov (oftast INR, APTT, fibrinogen och trombocyter) hade användning av TEG/ROTEM ingen signifikant effekt på mortalitet. Analysen visade en signifikant effekt av TEG/ROTEM på blödning. I samtliga randomiserade studier sågs att mängden transfusioner var minskad till både antal och volym i den grupp där transfusioner styrdes av TEG-/ROTEM-baserad algoritm. 

Studierna var utförda vid hjärt- och leverkirurgi, varför resultaten inte med säkerhet gäller för andra typer av kirurgi eller vid akut trauma.

Uppdatering av kunskapsläget

Vi har därefter gjort en systematisk litteraturgenomgång för att uppdatera kunskapsläget. 

Sedan 2011 har ytterligare en randomiserad studie publicerats [4]. Studien är utförd på elektiv komplicerad hjärtkirurgi på sammanlagt 100 patienter. Den visar signifikant minskat transfusionsbehov av röda blodkroppar, plasma och trombocyter och lägre 6-månadersmortalitet i den grupp där transfusioner styrdes av en algoritm baserad på ROTEM kombinerad med trombocytfunktionsanalys jämfört med kontrollgruppen, där transfusioner styrdes av en algoritm baserad på konventionella prov.

Studier av kliniska situationer

Vi har också kunnat sammanställa 23 icke-randomiserade studier som undersökt användning av TEG/ROTEM i olika kliniska situationer: hjärtkirurgi (8 studier), aortakirurgi (2 studier), levertransplantation (1 studie), trauma (9 studier) och sepsis (2 studier). I dessa studier har värdet av TEG/ROTEM analyserats genom att utfall som mortalitet och transfusionsbehov hos patienter med likartade diagnoser jämförts före och efter införandet av TEG-/ROTEM-baserad algoritm som stöd för transfusionsbehandling. 

Ingen av de tre icke-randomiserade studier som undersökt utfallet mortalitet kunde visa någon påverkan av användning av TEG-/ROTEM-baserad algoritm. 

Fem studier har undersökt värdet av TEG/ROTEM för att förutsäga transfusionsbehov vid trauma. Fyra av dem rapporterade att dessa analyser var lika bra som [5] eller bättre [6-8] än standardkoagulationsanalyser, medan en studie fann att ingen TEG-parameter kunde predicera transfusionsbehov vid trauma. 

Fem studier har undersökt om TEG-/ROTEM-parametrar kan användas för att predicera blödning. Fyra av dem fann statistiska samband mellan TEG-/ROTEM-parametrar och post-operativ blödning. Inte i någon av studierna var sensitivitet och specificitet tillräckliga för att identifiera patienter med risk för postoperativ blödning [9-12]. 

Fem studier undersökte om man kunde använda TEG-/ROTEM-analys för tidig upptäckt av koagulopati vid trauma. En studie rapporterade att både TEG och standardkoagulationsprov var användbara [6], och tre studier fann att TEG/ROTEM var bättre på att förutsäga koagulationsavvikelser än standardanalyser [8, 13, 14]. En studie rapporterade att avvikande ROTEM-analys var en oberoende negativ prognostisk faktor för 30-dagarsöverlevnad vid svår sepsis [15]. 

Europeiska riktlinjer från 2010

I gällande europeiska riktlinjer från 2010 för omhändertagande vid akut trauma [16] rekommenderas tromboelastografi som komplement till standardprov (definierade som INR, APTT, trombocyter och fibrinogen); evidensgrad 2C anges. Tillräcklig vetenskaplig dokumentation saknades för att rekommendera tromboelastografi för att upptäcka posttraumatisk koagulopati.

Bedside-analys – en av fördelarna

TEG-/ROTEM-analyser har som tidigare nämnts uppenbara teoretiska fördelar jämfört med standardkoagulationsanalyser. Mest imponerande är mängden information som kan erhållas på kort tid, där en översiktlig bild av hela koagulationsprocessen ges inom 15 minuter. 

Vid behandling av massiv blödning måste transfusion ofta ges empiriskt innan relevanta blodprov är analyserade [17-19]. Detta har en tendens att leda till onödigt hög transfusionsnivå, något som har visat sig vara potentiellt skadligt för patienten [20-22]. 

Sammanfattningsvis har TEG/ROTEM följande teoretiska fördelar jämfört med standardkoagulationsanalyser:

  1. Metoderna kan utföras bedside, och svar kan ges inom 15 minuter.
  2. Metoderna utförs i helblod och kan alltså anses mer fysiologiska än analyser gjorda på plasma.
  3. Metoderna kan detektera fibrinogendysfunktion, vilket inte är ovanligt vid hyperfibrinolytiska tillstånd.

Metoderna har begränsningar

Vid tolkning av TEG-/ROTEM-analysen är det dock viktigt att inse metodernas begränsningar och att de är långt ifrån några »globala« koagulationsanalyser. Metoderna är helt eller delvis okänsliga för flera faktorer som uppenbart kan påverka en patients tendens att blöda:

De kan inte skilja mellan trombocytopeni och trombocytdysfunktion.  Även vid uttalad trombocythämning som vid behandling med klopidogrel eller acetylsalicylsyra ses ibland normala TEG-/ROTEM-parametrar.

De ger heller inte alltid utslag för behandling med warfarin eller lågmolekylärt heparin [23]. Vi har erfarenhet av patienter med INR 4,2, men med normal ROTEM-kurva. 

Patienter med von Willebrands sjukdom och hemofili kan ha helt normala TEG-/ROTEM-parametrar. 

Normala fynd vid TEG-/ROTEM-analys utesluter alltså inte att patienten är blödningsbenägen.

Metoderna är dessutom känsliga för interferens med fosfolipidberoende antikroppar och ger en falskt för lång koagulationstid i närvaro av dessa.

Vid massiv blödning påverkas koagulationsprocessen olika beroende på om blödningen är traumatisk eller sker under kontrollerade former, t ex vid kirurgi [24-26]. Vår systematiska litteraturgenomgång visade att randomiserade studier bara visar fördelar av TEG/-
ROTEM vid kirurgisk blödning. De blödningar som bereder de största koagulationsmässiga utmaningarna är ofta de traumatiska, och här saknas än så länge randomiserade studier. 

Rikstäckande validering önskvärd

TEG/ROTEM-instrument finns i dag tillgängliga på flera operations- och intensivvårdsavdelningar i landet, men standardisering och validering är ofta ofullständig. Tolkningen av analyserna görs ofta med hjälp av algoritmer, vilket är en fördel i akuta situationer då snabba beslut måste fattas. Detta kan dock vara missledande vid komplexa koagulopatier med tanke på metodernas begränsningar. 

Det måste också understrykas att ROTEM inte ska rekommenderas för elektiv utredning av blödningsbenägenhet, med hänsyn tagen till ovan beskrivna begränsningar i metodens känslighet. 

Sammanfattningsvis har användning av TEG-/ROTEM-baserad algoritm i randomiserade studier visat sig kunna sänka transfusionsbehovet vid hjärt- och leverkirurgi. I icke-randomiserade studier har klinisk nytta visats då avvikande TEG-/ROTEM-parametrar kan predicera koagulopati och blodförlust vid sepsis och trauma. Metoderna har dock klara begränsningar, och tolkningen av analyserna kräver betydande kunskap och erfarenhet av koagulationsrelaterade problem. 

Rikstäckande standardisering och validering av metoder och algoritmer vore önskvärt.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.