Nygamla mediciner mot krupp och krampanfall hos barn

Under 2012 godkändes två nya beredningar för barn av välkända mediciner: dexametason i oral lösning och midazolam munhålelösning för buckal administration. Efter prisförhandlingar finns båda nu på apoteken. 

Vi anser att vi nu därför bör följa rekommendationerna i andra europeiska länder, dvs dexametason bör ersätta betametason vid krupp och buckalt midazolam bör ersätta rektalt diazepam vid grand mal-anfall hos patienter under 18 år. Båda medicinerna bör finnas tillgängliga på vårdcentraler, akutmottagningar och barnkliniker samt i ambulanser. 

Krupp (viruskrupp, tidigare kallad falsk krupp eller pseudokrupp) drabbar i det typiska fallet sovande småbarn. Den internationellt rekommenderade behandlingen är först adrenalin (epinefrin) i inhalation och, om mer behandling behövs, dexametason i oral lösning. 

Dexametason 0,15 mg/kg kroppsvikt per os har visat sig lika effektivt mot krupp som dexametason 0,6 mg/kg per os eller dexametason intramuskulärt respektive inhalerat budesonid [1-3]. Eftersom vi inte haft dexametason för oralt bruk att tillgå i Sverige, har vi använt betametason (Betapred) peroralt i en (enligt Fass) omotiverat hög dos, vilken inte prövats i kliniska studier.  

Nu finns således en godkänd, peroral beredning av dexametason i Sverige (Dexametason Rosemont, oral lösning, 0,4 mg/ml). Rekommenderad dosering för krupp är enligt Fass 0,15 mg/kg som engångsdos eller upprepad dos.

Ett alternativ till dexametason är inhalation av 2 mg budesonid (Pulmicort), men det har inte blivit populärt på grund av den stora volym (4 ml) som ska inhaleras [1]. En studie tyder dock på att 0,5 mg budesonid mot krupp kan vara lika effektivt som dexametason, men studien är för liten (n = 15 för varje grupp) för att ensam vara grund för kliniska riktlinjer [2]. Barn föredrar dessutom oftast peroral lösning framför inhalation.  

Enligt vår mening bör nu dexametason i oral lösning därför vara förstahandsvalet av steroid mot krupp. I Läkemedelsboken 2014 kommer dexametason att rekommenderas som steget efter adrenalin vid behandling av krupp [opubl data].  

Diazepam per rektum är sedan decennier standardbehandling vid tonisk-kloniska krampanfall (grand mal) hos barn och vuxna. Att ge akutmedicin i ändtarmen är emellertid ofta besvärligt och för patienten pinsamt. 

Fyra randomiserade studier som verkar vara av god kvalitet och som publicerades 1999–2008 visade att midazolam (i Sverige känt som Dormicum) givet buckalt (mellan tandrad och kindslemhinna) upphävde fler krampanfall hos barn och ungdomar  än rektalt diazepam [4-7]. I samtliga studier bedömdes läkemedlet ha stoppat krampen om den slutade inom 10 minuter efter medicineringen. 

I Storbritannien rekommenderas sedan 2012 midazolam buckalt som förstahandsmedel mot krampanfall [8]. 

När midazolam för buckal administration (Buccolam, munhålelösning) nu lanserats i Sverige bör vi, enligt vår mening, följa Storbritanniens exempel och ersätta diazepam som förstahandsmedel vid grand mal-anfall hos barn och ungdomar i åldern 3 månader upp till 18 år. 

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är av samma åsikt och  bedömer att midazolam för buckal administration ger en större patientnytta än rektalt diazepam till lägre total behandlingskostnad till följd av enklare administration. TLV anser därför att midazolam för buckal administration är kostnadseffektivt  [9]. 

Läkemedelsverket har också bedömt detta läkemedel positivt men bedömer effekten som likvärdig med effekten av diazepam [10]. Vi anser att  Läkemedelsverket varit väl försiktigt i sin bedömning, eftersom de två stora studier som gjorts [5, 7] visar att buckalt midazolam har signifikant bättre förmåga att bryta krampanfall hos barn och ungdomar än rektalt diazepam. 

Vi anser att buckalt midazolam också bör vara förstahandsmedlet som föräldrar till barn med epilepsi eller recidiverande feberkramper ska ha i beredskap i hemmet.