Lika huvudbudskap i riktlinjer för lipider för hjärt–kärlprevention

I november 2013 lanserade American Heart Association (AHA) och American College of Cardiology (ACC) nya amerikanska riktlinjer för kardiovaskulär prevention. Riktlinjerna består av fyra delar: bedömning av kardiovaskulär risk [1], övervikt och obesitas [2], livsstilsförändring [3] och kolesterolbehandling [4]. 

Riktlinjerna för lipidbehandling för kardiovaskulär prevention avviker delvis från dem som publicerades av European Atherosclerosis Society (EAS) och European Society of Cardiology (ESC) 2011 och 2012 [5, 6]. Detta har föranlett diskussion, viss förvirring och osäkerhet om vad som gäller. Det finns därför anledning att kommentera och jämföra de båda riktlinjerna. 

Först bör konstateras att båda riktlinjerna understryker vikten av att fokusera på aktiv statinbehandling i riskgrupper för kardiovaskulär sjukdom. Maximal statinterapi rekommenderas för sekundärprevention och för primärprevention hos patienter med hög risk. 

Det finns en mycket god kongruens vad avser behandlingsindikation för statiner och vilka grupper som bör behandlas mera intensivt eller med lägre målvärden. Skillnaden är att AHA/ACC fokuserar på statindos, medan EAS/ESC fokuserar även på målvärden för LDL under behandling. I Tabell I och II summeras målvärden och måldoser i de båda riktlinjerna. 

Målvärde eller fast dos

De olika synsätten förklaras av att de amerikanska riktlinjerna uteslutande baserats på resultat av större randomiserade kontrollerade studier. Dessa studier ger inte direkt stöd för att ange ett målvärde, eftersom de designats för olika statindoser och inte för titrering till LDL-nivå. De amerikanska riktlinjerna fokuserar därför på statindos och avstår från att rekommendera specifika målvärden för LDL. I vissa situationer rekommenderas dock specificerad procentuell LDL-reduktion och behandling av LDL-nivå.

Vid utarbetande av de europeiska riktlinjerna har kunskapsunderlaget inkluderat även epidemiologiska observationer, subgruppsanalyser, metaanalyser och resultat av kolesterolreduktion med andra medel än statiner. Man har då kommit fram till att kolesterolnivå spelar roll för risk såväl primärt som under behandling. Däremot ska påpekas att målvärden alltid är arbiträra, och man bör här inte förfalla till en diskussion om decimaler. Målvärden bedöms som biologiskt relevanta och som ett viktigt hjälpmedel i uppföljning och för motivation under behandling.

LDL-nivån ska följas under behandling

Vid LDL över 4,9 mmol/l rekommenderar riktlinjerna intensiv behandling. Vidare rekommenderas att den procentuella reduktionen av LDL följs under behandling. LDL ska alltså mätas före och under behandling. Effekten på LDL-nivå är det viktigaste måttet på följsamheten till behandlingen och ska därför kontrolleras under behandling. Kontroll av lipider rekommenderas inom 4 till 12 veckor efter insatt terapi eller efter dosändring och därefter var 3:e–12:e månad. Vidare anges att intensiv behandling bör resultera i minst 50 procents reduktion av LDL, och måttlig dos bör sänka LDL med 30–50 procent. 

Om inte dessa mål nås, bör följsamheten utvärderas och annat statinpreparat övervägas, och eventuell kombinationsbehandling med annat lipidsänkande läkemedel  kan då övervägas. All erfarenhet visar att utan uppföljning och återkoppling slutar en stor andel av patienterna med behandlingen.

AHA/ACC vidgar indikationerna

AHA/ACC-riktlinjerna vidgar indikationen för statiner, och för stora patientgrupper rekommenderas hög statindos. För primärprevention rekommenderas statinbehandling med hög eller måttlig intensitet åt alla med 7,5 procents risk för kardiovaskulär händelse under 10 år. Detta ska jämföras med definitionen av hög risk i europeiska riktlinjer, dvs över 5 procents risk för död (vilket skulle motsvara ungefär 15 procents risk för insjuknande). 

Kritik har framförts mot den riskalgoritm som presenteras av AHA/ACC, eftersom den anses kraftigt övervärdera risken. I Europa använder vi riskdiagrammet SCORE, som är väl utvärderat. 

För primärprevention innebär alltså AHA/ACC:s riktlinjer att statiner ges till betydligt större grupper än vad som rekommenderas av EAS/ESC.

Betydligt lägre intensitet i Stockholm

Vilka är de praktiska konsekvenserna för läkare och patient av de olika riktlinjerna? Ett försök att jämföra behandlingen enligt rekommendationer i några typiska situationer summeras i Tabell III. Eftersom diskussionen kring måldos och målvärden i Sverige har förts utifrån framför allt rekommendationerna från Stockholms läns landstings läkemedelskommitté, har även dessa rekommendationer inkluderats i Tabell III. Som framgår är den praktiska handläggningen ofta likartad, oavsett om man följer riktlinjerna från EAS/ESC eller AHA/ACC. 

De behandlingsrekommendationer som avviker mest från de internationella riktlinjerna är de som ges av expertrådet vid Stockholms läns landstings läkemedelskommitté. Behandlingsintensiteten är här betydligt lägre.

Stor potential förhindra sjukdom

Slutligen ska poängteras att en diskussion om smärre variationer i riktlinjerna inte får förhindra att vi optimerar den kardiovaskulära preventionen med adekvat statinbehandling. Med adekvat statinterapi finns en stor potential att förhindra kardiovaskulär sjukdom.