Den svenska versionen av riskskattningsalgoritmen SCORE rekommenderas för personer utan känd hjärt–kärlsjukdom. Vid diabetes rekommenderas Nationella diabetesregistrets algoritmer.
Lipidsänkande behandling med statiner bör erbjudas personer med hög risk. Vid mycket hög risk är mer intensiv behandling ofta motiverad.
Blodtrycksmål vid hypertonibehandling är <140/90 mm Hg, lägre vid diabetes (<140/85 mm Hg) eller makroalbuminuri (<130/80 mm Hg). Tidig kombinationsbehandling rekommenderas.
Trombocythämmande läkemedel rekommenderas inte i primärprevention, inte heller vid diabetes.
Läkemedel bör erbjudas som primärprevention av hjärt–kärlsjukdom – det vill säga till personer som inte tidigare haft någon kardiovaskulär sjukdomsmanifestation men som vid riskskattning visar sig ha hög eller mycket hög risk för hjärt–kärlsjukdom.
Illustration: Colourbox
Mortaliteten i hjärtinfarkt har minskat under de senaste 30 åren till följd av medicinska framsteg och förbättrad livsstil hos befolkningen, bl a minskad rökning. Trots att Sverige numera betraktas som ett lågriskland [1], spelar hjärt–kärlsjukdomarna fortsatt en stor och betydelsefull roll i vårt land på grund av en åldrande befolkning [1]. Det finns därför ett stort behov av att uppdatera gällande riktlinjer för behandling av kardiovaskulära riskfaktorer som hypertoni, hyperlipidemi, rökning och glukosmetabola rubbningar/diabetes.
E-publiceras den 24 juni
Läkemedelsverket utkommer nu med nya, uppdaterade rekommendationer för att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom med läkemedel (tidigare rekommendationer utkom 2006). De nya rekommendationerna baseras på ett expertmöte i november 2013 och efterföljande arbete av en mångsidigt sammansatt arbetsgrupp. Dokumentet publiceras elektroniskt den 24 juni 2014 och i tryckt version under hösten (www.lakemedelsverket.se/aterosklerotisk_hjart-karlsjukdom).
Dessa nya rekommendationer syftar främst till att redovisa dagens kunskap om riskskattning och läkemedels plats i terapin. Behandlingsstrategierna bygger på erbjudande om behandling med läkemedel för individer utan tidigare kända kardiovaskulära sjukdomsmanifestationer men med hög eller mycket hög risk – det som ofta kallats primärprevention. Baserat på europeiska riskalgoritmer [1] anses det numera i stället ofta mer ändamålsenligt att tala om olika grader av risk: låg, medelhög, hög eller mycket hög risk.
Samhällsåtgärder och livsstilsåtgärder är av fortsatt stor betydelse. För livsstilsåtgärder hänvisas till aktuella dokument från SBU och Socialstyrelsen samt till Nordiska näringsrekommendationer 2013. Socialstyrelsen kommer inom ett år att lägga fram uppdaterade nationella riktlinjer för sekundärprevention av hjärt–kärlsjukdom. Redan under juni 2014 publiceras uppdaterade nationella riktlinjer för medicinsk behandling av diabetes och tillhörande riskfaktorkontroll.
Nyheter om riskskattning
För en grundläggande riskskattning rekommenderas även forsättningsvis den i Europa allmänt rekommenderade riskalgoritmen SCORE [1], som i år fått en uppdaterad svensk version.
För patienter med diabetes (både typ 1 och typ 2) rekommenderas i stället svenska riskalgoritmer från Nationella diabetesregistret (www.ndr.nu/risk), som ger bättre riskskattning för dessa patienter.
Vid hypertoni är en mer noggrann kartläggning av organpåverkan betydelsefull för terapival och uppföljning. Här rekommenderas en mer detaljerad riskalgoritm som utgår från europeiska förebilder [2]. Även skattad njurfunktion (via bestämning av eGFR) ingår numer i riskskattningen.
Lipid- och fetmabehandling
Individer med hög eller mycket hög risk för hjärt–kärlsjukdom bör vanligtvis erbjudas behandling med lipidsänkande läkemedel, som en del av riskreducerande åtgärder. I primärprevention för individer med hög kardiovaskulär risk och LDL-kolesterol <4,9 mmol/l kan statiner i en standardiserad ordinär dos rekommenderas.
För patienter med mycket hög risk och för patienter med LDL-kolesterol >4,9 mmol/l bör statinbehandlingen vara mera aktiv och individualiseras. För patienter med mycket hög risk är det ofta motiverat att eftersträva en mer intensiv statinbehandling. Vid intensiv statinbehandling ska risken för biverkningar i förhållande till förväntad behandlingsvinst värderas.
Försiktighet bör iakttas hos patienter med riskfaktorer för statinbiverkningar.
Önskvärda LDL-kolesterolnivåer ska ses mer som riktmärken än som absoluta behandlingsmål. Önskvärd nivå vid mycket hög risk är 1,8 mmol/l, alternativt 50 procents reduktion av LDL-kolesterol, och vid hög risk 2,5 mmol/l. Kombinationsbehandling rekommenderas endast till speciella patientgrupper, t ex patienter med familjära hyperlipidemiformer.
Orlistat är i dag det enda tillgängliga läkemedlet med indikationen viktnedgång. Orlistat rekommenderas inte för kardiovaskulär prevention, eftersom belägg för minskning av kardiovaskulära händelser saknas.
Behandling av hypertoni
För förbättrad diagnostik och riskbedömning bör 24-timmars ambulatorisk blodtrycksmätning och hemblodtrycksmätning användas oftare. Förstahandsval vid hypertoni är angiotensinkonvertas (ACE)-hämmare eller angiotensin-receptorblockerare, diuretika av tiazidtyp och kalciumantagonister av dihydropyridintyp.
Kombinationsbehandling med flera läkemedelsklasser bör initieras tidigare och användas oftare för att bättre nå målblodtryck.
Som regel är målblodtrycket <140/90 mm Hg. Mikroalbuminuri och vänsterkammarpåverkan är riskmarkörer och exempel på organpåverkan som kan motivera mer intensiv behandling. Vid diabetes rekommenderas målblodtrycket <140/85 mm Hg, och vid nefropati med eller utan diabetes med makroalbuminuri rekommenderas <130/80 mm Hg.
Uppföljning bör ske minst årligen.
Trombocythämmare och rökstopp
Det finns inte stöd för att använda acetylsalicylsyra eller andra trombocythämmande läkemedel i primärprevention för att förebygga kardiovaskulär sjukdom, inte heller vid diabetes.
Rökstopp är viktigt och bör på alla sätt understödjas. Stödåtgärder i kombination med läkemedel (nikotinsubstitution, bupropion och vareniklin) rekommenderas.
Etik och metodik – även med patienten
De nya uppdaterade svenska rekommendationerna om läkemedel för kardiovaskulär prevention spelar en stor roll för det förebyggande arbetet i vårt land. Samtidigt bör den intresserade kunna finna en övervägande samsyn med motsvarande internationella aktuella dokument som har publicerats av europeiska [1-3], brittiska [4] och amerikanska [5] vetenskapliga organisationer. Mindre skillnader kan dock förekomma avseende riskskattning, målvärden och val av läkemedel.
Det preventiva arbetet mot kardiovaskulär sjukdom på individnivå bygger på ett samarbete mellan olika vårdnivåer, där basen finns i primärvårdens breda kontaktytor mot befolkningen. Då måste även etik och metodik i den förebyggande behandlingen diskuteras med patienten; erbjudande om behandling måste kunna ges och tas emot på ett väl balanserat sätt, baserat på en pedagogisk kommunikation om hur behandlingen avvägs gentemot risk, nytta och biverkningar. Här blir nyckelorden samsyn samt evidensbaserad och kostnadseffektiv behandling.
Individens biologiska ålder bör spela större roll än den kronologiska i synen på preventiva insatser. Hos äldre och svaga patienter bör den preventiva behandlingen kritiskt övervägas och ibland sättas ut vid kort återstående förväntad livslängd.
Läs även:
Medicin till orimligt många med hjälp av nya rekommendationer
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Thomas Kahan deltar i kliniska prövningar med stöd till Karolinska institutet från Celladon, Medtronic, Pfizer och Servier. Peter M Nilsson har deltagit i utbildningsaktiviteter i regi av läkemedelsföretag verksamma inom kardiovaskulär medicin samt i kliniska prövningar. Peter M Nilsson har även deltagit med expertsynpunkter i referensgrupper för Pfizer och MSD (lipidsänkare) samt AstraZeneca/BristolMyers Squibb, Boehringer-Ingelheim, MSD och Novartis (antidiabetesläkemedel). Dessutom har han anlitats av Läkemedelsverket, SBU samt TLV för expertuppdrag.
Referenser
- Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701.
- Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:1281-357.
- Rydén L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013;34:3035-87.
- JBS3 Board. Joint British Societies’ consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014;100(Suppl 2):ii1-ii67.
- Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. Epub 12 nov 2013.
1- Diskrepansen mellan de svenska/europiska och de amerikanska rekommendationerna avseende skillnader i strategier för statinbehandling belyses väl i dokumentet. Motsvarande saknar jag dock när det gäller blodtrycksbehandling. I europiska rekommendationer anges högre målblodtryck (140 – 150 mm Hg) för äldre över 80 år och i vissa fall även för äldre under 80 år. Även de amerikanska rekommendationerna anger högre målblodtryck. Denna aspekt tas inte alls upp i dokumentet mer än att individualiserad behandling föreslås för äldre med hänsyn tagen till andra komplicerande faktorer. Ytterligare aspekt är den evidenslucka som i dagsläget förligger för individer med grad 1 hypertoni och låg – måttlig risk och som dikuteras utförligt i europeiska rekommendationer. Jag saknar även denna diskussion i de svenska dokumenten. Varför har man inte velat ta upp dessa diskrepanser i dokumenten?
2- På sidan 13 under rubriken ”Riskskattning och läkemedelsbehandling” står följande att läsa: ”Det kan bli aktuellt med farmakologisk behandling i gruppen måttlig risk och för utvalda fall i gruppen låg risk då risken kan påverkas även av andra faktorer och markörer för risk för hjärt-kärlsjukdom”.
Jag antar att man med formuleringen menar beaktande av andra riskmarkörer som inte med i SCORE såsom bukfetma, fysisk inaktivitet, familjehistoria e.t.c. Det hade dock varit bra med en utförligare diskussion här då det i praktiken handlar om många individer i samhället. I europeiska rekommendationer för kardiovaskulär primärprevention har man bland annat utgått från LDL-nivå vid start som stöd för handläggning av individer med låg – måttlig risk.
3- I enlighet med de europeiska rekommendationerna kategoriseras alla patienter med typ-2 diabetes som minst högriskindivider. I dokumentets diabetesdel ifrågasätts dock detta och hänvisas i stället till NDR-baserad riskskattning som i vissa fall kan klassa en diabetespatient som medelhögriskindivid.
Jag saknar en förklaring av den praktiska betydelsen av denna diskussion i dokumentet t ex avseende blodtryckskontroll eller för statinbehandling av diabetiker.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården har exempelvis statinbehandling av diabetespatienter med måttlig risk enligt NDR en lägre prioritet (5) än statinbehandling av diabetespatienter med mycket hög risk (prioritet 1) eller statinbehandling av diabetespatienter med hög risk (prioritet 2).
Nima Salari, Leg apotekare, Läkemedelsspecialist Hjärta-kärl och Diabetes, Apoteket AB
Jag vill här i korthet söka besvara Dina frågor, men även andra i expertgruppen kan bidra till att besvara dessa.
1. BT-målet hod äldre. Här har vi HYVET studien som visar på nytta att behandla "friska" äldre, men man bör förstås ha en individualiserad behandling. BT målet kan diskuteras och Du refererar till internationella dokument. De svenska rekommendationerna hade en mer försiktig hållning i denna fråga och ville inte ange ett målvärde. Det får enskilda läkare till ställning till. Vad gäller behandling av mild hypertoni (grad 1) så kom det en meta-analys på ISH-ESH mötet i Athen nyligen (under publicering) som visade på klinisk nytta även i detta intervall. Den Cochrane-analys som finns på området har enbart använt sig av gamla studier från 1980-talet (mest) och en del äldre farmaka, typ propranolol. Vi väntar på den nya publikationen.
2. Detta är ju en kontroversiell fråga och man måste lita på läkarens samlade bedömning. Personligen anser jag att en påtaglig familjehistoria för tidig kardiovaskulär sjukdom väger tungt, och kanske viktigare än enstaka värden på t.ex. blodfetterna.
3. Läkemedelsverkets rekommendationer har tagits fram parallellt med SoS Nationella riktlinjer för diabetes. Där framgår motsvarande behandlingsrekommendationer som därför blir samstämmiga. Vi vet att numera upptäcks diabetes tidigt i många fall till följd av screening. Då föreligger inte samma högriskstatus som om en patient haft sjukdomen i många år och dessutom fått komorbiditeter. Slutsatsen är att man bör bedöma patienter med diabetes individuellt, och denna strategi finns även i aktuella ADA/EASD dokument som Du säkert tagit del av. Många diabetespatienter bör erbjudas statiner, men kanske inte alla. För några år sedan så beräknade vi den den dåtida NDR gruppen hur många svenska diabetiker som teoretiskt borde ha statin på basen av CARDS studien (Lancet 2004) med dess inklusions- och exklusionsmått. Vi fann vill jag minnas att cirka 80% borde erbjudas statinbehandling. Idag är väl den siffran cirka 70% vill jag tro.
Konstateras att kortare tid med statiner har ej entydigt visat ökad cancerrisk. I case-controlstudien med cirka 1000 pat. med ductal och lika många med lobulär bröstcancer (902 kontroller) så fördubblades frekvensen bröstcancer. Som vanligt rekommenderar man ytterligare studier för bekräftelse.
1/När man i nya förslagen siktar på att 70–80% av diabetespat. skall ställas på statiner blir man orolig. Hur studeras följderna i Sverige?
2/ Vid riskbedömningar, ange inte bara % eller "låg-medel-hög risk". Skriv även hur många som måste behandlas i varje grupp (NNT) för att undvika den aktuella risken! Varje läkare och patient hanterar nog denna information lättare för att göra individuella ställningstanden.
3/ Jag tror det sker för mycket slentrianmässig statinförskrivning och mycket receptförnyelse per telefon utan kontroll av ev- biverkningar.
4/ Tror vidare på underrapportering av biverkningar. I DN för cirka 4 år sedan var det mkt artiklar för och emot statiner. Bland de cirka 250 läsarkommentarerna var det väldigt många grava biverkningar - muskelsvaghet/kramper - trötthet- kognitiv svikt -impotens m.m.
Även jag önskar det vore lika lätt att ge goda rekommendationer. Välgörande för patienten, och som följer vetenskap och beprövad erfarenhet. Men när nu denna spretar åt så olika håll måste resultaten bli att man verkligen individualiserar statinförskrivningen, som t.ex. Hernborg, Sjönell m.fl påpekar.
Vore värdefullt att få kommentar till refererade artikeln samt hur långtidseffekterna följs i Sverige.
Diskussion om NNT finns med i de referenser som jag här har givit. Självklart blir NNT högre vid lägre risk och tvärtom. I slutänden bör patienten vara med i beslutsprocessen om nytt läkemedel skall påbörjas, väl informerad och på HSL grund.
