Målrelaterad ersättning gav ingen effekt på mortalitet

Kan målrelaterad ersättning i primärvården rädda liv? Antagligen inte. Tron på att målrelaterade ersättningssystem (payment for performance) ska styra mot rätt åtgärder i vården och önskade resultat med bättre folkhälsa har vuxit sig stark både i Sverige och utomlands. System för monetär stimulans och ersättning till vårdenheter, inte minst primärvårdsenheter, har introducerats och förfinats under senare år. 

I Sverige har man observerat de målrelaterade ersättningssystemen i USA och Storbritannien och varit relativt restriktiv med ett införande. I en vetenskaplig rapport till regeringskansliets expertgrupp för studier i offentlig ekonomi 2010 bedömdes att de utländska systemen »gett förhållandevis blygsamma kvalitetsvinster«, men samtidigt att man kan »utan målbaserad ersättning […] dock vara säker på att fel enheter belönas eftersom alla enheter får samma ersättning oavsett måluppfyllelse« [1].

I dag finns det i nästan alla landsting i ersättningsystemen en andel mellan 1 och 5 procent som är målrelaterad. I sin rapport »Värde i välfärden« (december 2014) förespråkar Svenskt näringsliv att »mellan tre och fem procent av den samlade ersättningen bör utgöras av målrelaterad ersättning, för att skapa tydliga incitament med avseende på kvalitetsförbättringar«.

Rik variation av mått 

En rik variation av mått har tillämpats på enskilda sjukdomstillstånd och vårdenheter som exempelvis vårdcentraler. Några av de ekonomiska incitamenten är direkt relaterade till kliniska kvalitetsindikatorer som hälsofrämjande arbete och behandlingsåtgärder av kroniska sjukdomar, t ex kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), astma och diabetes. 

Även organisationsrelaterade mått som anger tillgänglighet och kontinuitet, vilka anses särskilt viktiga i primärvård, har konstruerats och är kopplade till bl a patienternas besöksfrekvens.

Måtten har diskuterats och ibland kritiserats. Det har ifrågasatts om ersättningssystemen verkligen är kostnadseffektiva. Det har hävdats att de tränger undan behandling av andra sjukdomar och att de försämrar vårdpersonalens (bl a läkarnas) inre motivation.

England införde system redan 2004

England var genom NHS (National Health Service) tidigt ute, och år 2004 infördes ett rikstäckande målinriktat program och ersättningssystem i primärvården, »Quality and outcomes framework« (QOF). Det innehåller ett hundratal kvalitetsindikatorer som underlag för den ekonomiska ersättningen [2]. Flera indikatorer är relaterade till vårdorganisation, men många är knutna till handhavandet av vanliga kroniska sjukdomar, dvs tillstånd som också ligger bakom de vanligaste dödsorsakerna i England, nämligen hjärt–kärlsjukdom, cancer, KOL, högt blodtryck, stroke och diabetes. 

QOF är ett av de största programmen för målrelaterade ersättningssystem i världen. En stor andel (25 procent) av varje allmänläkares lön har under senare år betalats ut med stöd av dessa indikatorer. Indikatorerna innebar att primärvårdsenheterna registrerade och rapporterade information om hälsofrämjande faktorer, t ex rökstopp, motion och andra livsstilsfaktorer. Men även uppgifter om blodtryck, HBA_1C och andra intermediära mått registrerades som kvalitetsindikatorer. 

Tidigare studier har visat vissa förbättringar i dessa mått, och det fanns ett antagande att åtgärderna på sikt skulle vara hälsofrämjande. 

Förtida mortalitet påverkades inte

I mars 2015 publicerades emellertid i BMJ en omfattande studie av insatserna med relation till QOF. Studien visade att incidensen av förtida mortalitet i vanliga sjukdomstillstånd i befolkningen inte hade påverkats genom det engelska rikstäckande, målrelaterade ersättningssystemet riktat till primärvården [3]. Däremot fanns högre mortalitet i socialt utsatta och urbant belägna områden.

Studien av QOF omfattade hela den engelska befolkningen under perioden 2007 till 2012, dvs ca 53 miljoner engelsmän och över 8 000 engelska allmänläkare.

Detta är den första omfattande studien som har analyserat sambanden mellan målrelaterade ersättningar på vårdcentralsnivå och hälsoindikatorer på befolkningsnivå. 

Studien är imponerande. Den visade att den förtida mortaliteten (för hela befolkningen och sjukdomsspecifikt) hade minskat under den observerade perioden, men att det inte fanns något samband mellan utfall i kliniska kvalitetsindikatorer i QOF och minskad incidens av mortalitet inom de geografiska primärvårdsområdena. 

Studien har en rad begränsningar, bl a har ingen hänsyn tagits till insatser i övrig sjukvård, t ex sjukhusvård. Dessutom vet man att individernas livsstil är avgörande för mortalitet och morbiditet i de studerade sjukdomarna, något som kan vara svårt att direkt hänföra till vårdcentralernas insatser.

Ger politisk konfliktpotential i Sverige

Artikeln kommenterades i en ledare av en australisk professor som menar att det finns lärdomar att dra även för de sjukvårdsaktörer som verkar utanför England [4]. Den aktuella genomgången påstås ge den bästa evidensen för att det trots 10 års satsningar på QOF saknas påverkan på befolkningens hälsa. 

I ledaren poängteras även det beklagliga i att mortaliteten bäst kunde relateras till socioekonomiska förhållanden trots att stora ansträngningar gjorts för att optimera den kliniska vårdens kvalitet. 

Fyndet stärks även av en aktuell översiktsartikel som anser att dagens evidens är tillräckligt stark för att tala om ett kausalt samband mellan inkomstskillnader och folkhälsa och att en minskning av inkomstskillnader leder till bättre folkhälsa och välbefinnande [5]. 

Detta är ett vetenskapligt fynd som antagligen innehåller stor politisk konfliktpotential i Sverige, som har haft en av de största ökningarna i inkomstskillnader i hela OECD under de senaste decennierna [6]. 

Utmaningar för bättre hälsa

Artiklarna i BMJ väcker också frågor av intresse för den svenska hälso- och sjukvården. Ska målrelaterad ersättning användas, och i vilken utsträckning? Är det rimligt att relatera insatser i vården till befolkningsnivå när det finns många opåverkbara faktorer av betydelse i detta sammanhang? 

Onekligen finns det en rad utmaningar för att främja en god utveckling av primärvården och skapa bättre hälsa hos befolkningen. 

För att behålla och stimulera den inre motivationen hos läkare och vårdpersonal bör vårdinsatser som inte bara är av ekonomisk natur uppmuntras. Kvalitetsarbete i sig kan vara stimulerande, och samma resultat kan åstadkommas utan koppling till ekonomisk ersättning, vilket visats i Östergötland [opubl data]. 

En viktig uppgift för primärvården är att ta hand om samsjuklighet och hela individen, inte bara enskilda sjukdomar och diagnoser. Ett lovvärt försök att beakta individens sjukdomsbörda och samsjuklighet har prövats genom att använda ACG-vikter (adjusted clinical groups) som underlag för ekonomisk ersättning vid kapitering (ersättning för den listade populationens storlek och egenskaper) till vårdcentraler i den svenska primärvården. ACG-vikten är dock manipulerbar då den bygger på diagnossättning [7]. 

De sjukaste ska få god vård

I slutändan är det viktigt att ett ersättningssystem inte kan manipuleras och att det styr mot att de sjukaste får god vård och kontinuitet i vårdkontakterna. Samtidigt är ökad tillgänglighet angelägen. Sammantaget innebär det att åldersfaktorer, socioekonomi och geografiska faktorer inkluderande vårdens tillgänglighet och tidsåtgång samt grad av urbanitet tillmäts betydelse vid ekonomisk ersättning till primärvårdsenheter.

Frågor som kvarstår är om målrelaterad ersättning inte har större betydelse för vårdaktörers upplevelse av rättvis ersättning än för förbättrad folkhälsa och om man vågar anta större politiska utmaningar för att förbättra befolkningens hälsa.