Anoftalmi och mikroftalmi är ovanliga ögonmissbildningar

I en artikel i veckans nummer av Läkartidningen skriver Ylva Jugård et al om barn med anoftalmus/anoftalmi (avsaknad av det ena eller båda ögonen), där ögonen inte har utvecklats alls under fosterstadiet, eller då utvecklingen har avstannat och resulterat i mikroftalmus/mikroftalmi (ett litet öga/små ögon). I sin artikel presenterar de en delrapport av en pågående studie. 

Studien lyfter viktig kunskap inte bara för oss barnögonläkare och ögonplastikkirurger utan också för alla de barnläkare, genetiker, anaplastologer och andra läkare som kommer i kontakt med dessa barn. 

Diagnosen anoftalmus/mikroftalmus ställs ofta tidigt och på kliniska grunder, ibland redan på BB. Barn som saknar synförmåga på det ena eller båda ögonen och i framtiden kommer att vara kandidater för ögonprotes bör behandlas med s k konformer mycket tidigt; enligt Ylva Jugård et al redan vid 3 månaders ålder. Enligt vår erfarenhet kan processen med uttänjning av orbitahålan starta redan inom några veckor efter barnets födelse. 

Det är dock också viktigt att förekomsten av eventuella andra sjukligheter eller funktionsnedsättningar diagnostiseras tidigt. 

Fosterskador och missbildningar

Fosterskador och kromosomavvikelser, dvs alla typer av missbildningar, inte bara ögonmissbildningar, rapporterades år 2013 vara ca 3 procent hos levande nyfödda och dödfödda (med minst 22 fullbordade graviditetsveckor) och hos foster vid graviditeter som avbrutits på grund av fosterskada och/eller kromosomavvikelse [1].  

Siffran baseras på Registret för övervakning av fosterskador och kromosomavvikelser, Medicinska födelseregistret och Patientregistret, vilka inkluderar inrapporterade barn under första levnadsåret [1]. Trots att det har skett förändringar både i insamling av data och i diagnossystem, är frekvensen av rapporterade fosterskador eller kromosomavvikelser bland födda barn relativt konstant [1]. 

Registrerade ögonmissbildningar

Antal födda med specifika ögonmissbildningar uppgavs i dessa register under år 2013 vara 47 individer; dessutom tillkom 4 barn med anoftalmi/mikroftalmi och 1 barn med »avsaknad av ögon« [1]. 

I en annan publikation om svenska barn från 2005 redovisades barn med anoftalmi/mikoftalmi utifrån insamlade uppgifter från fyra register: f d Missbildningsregistret, Slutenvårdsregistret, Barnsynskaderegistret och Medicinska födelseregistret. Förekomsten av anoftalmi rapporterades vara 2/100 000 och förekomsten av mikroftalmi 15/100 000. Cirka 10 procent av barnen hade påvisad kromosomavvikelse. Risken för anoftalmi och mikroftalmi ökade med moderns ålder och om modern hade rökt under tidig graviditet [2]. 

Anoftalmi/mikroftalmi rapporteras vara vanliga orsaker till blindhet/synskada i olika delar av världen [3, 4].

Associerade avvikelser vanliga

I den aktuella studien av Ylva Jugård et al var samtliga 18 patienter med anoftalmus eller mikroftalmus ensidiga, men barnen hade associerade andra avvikelser/missbildningar i det andra ögat, ibland med nedsatt synskärpa. Totalt 3 av barnen hade kolobom på det andra ögat, och 2 barn saknade visuellt framkallat svar (visual evoked potential; VEP) på det andra ögat. 

Flertalet av barnen uppgavs vara patienter på syncentralen, dit man remitteras om man har synskärpa <0,3 eller uttalad synfältsdefekt. 

Det som förvånar läsaren något är att bara 3 av barnen med mikroftalmus hade kolobom, medan 4 barn hade underutvecklad synnerv, optikushypoplasi, på det andra ögat. 

Mot den bakgrunden kan man också diskutera om man behöver rekommendera endokrinologisk utredning vid anoftalmi/mikroftalmi, eftersom risken för hormonella brister är mycket stor hos barn med optikushypoplasi [5]. Inom ramen för studien angavs att 1 barn hade hormonella brister, men det framgick inte om alla hade utretts. 

Genetisk utredning behövs

Genetisk utredning är viktig. Kartläggningen av Ylva Jugård et al visade att relativt få patienter hade erbjudits genetisk rådgivning. Genetiska test hade utförts på 6 av 18 barn (kromosomanalys hos 5 barn, mikromatris [microarray] hos 2 och riktad DNA-analys hos 1 barn), dock utan att någon känd sjukdomsorsakande förändring kunde påvisas. 1 barn hade CHARGE-syndrom (en genetisk sjukdom som tillhör gruppen dövblindsyndrom). 

I en artikel publicerad under 2014 uppgavs att genetiska orsaker identifierades i hög frekvens (hos 80 procent av barnen med bilateral mikroftalmus, anoftalmus eller kolobom) och att heterozygota mutationer i SOX2 och OTX2 var de vanligaste [6]. 

Trots att genetiska orsaker är viktiga, finns det andra orsaker till anoftalmi/mikroftalmi. Här bör anamnesen kompletteras med avseende på fosterskadande agens (teratogena ämnen) samt TORCH-prov (antikroppspåvisning mot toxoplasma, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex-virus och parvo B19-virus) neonatalt [7]. Det framgår inte om detta gjorts inom studien. Såväl Toxoplasma gondii som cytomegalovirus har rapporterats orsaka mikroftalmus [8-10].

Tidig behandling med konformer

Ansiktets och orbitas utveckling påverkas av ögats storlek, och vid kongenital anoftalmus/mikroftalmus kan liten volym i orbita leda till facial asymmetri. Utan tidig behandling utvecklas inte ögonhålan, och barnets möjlighet att bära protes i framtiden kan äventyras. 

I den aktuella studien beskrivs att behandling med uttänjning av konjunktivalhålan med konformer bör påbörjas vid 3 månaders ålder. Vid anoftalmi och mycket uttalad mikroftalmi bör behandling påbörjas så tidigt som möjligt, gärna redan efter några veckors ålder. Målet vid handläggningen är att vidga konjunktivalhålan, bredda ögonspringan och stimulera ögonlockens tillväxt och orbitas bentillväxt. 

Konformern byts till större storlek ungefär var 3:e–6:e vecka. Studier har visat att regelbundna byten till större konformer har lika bra effekt på konjunktivalhålan som hydrofil hydrogelexpander [11, 12].

God erfarenhet av orbitala implantat

I artikeln nämns inget om orbitala implantat. Hos barn med anoftalmi eller mycket uttalad mikroftalmi kan det bli nödvändigt att operera in ett orbitalt implantat för att fördjupa fornix och underlätta dels fortsatt horisontal och vertikal uttänjning av ögonspringan, dels ögonhålans vidgning. 

Vi har goda erfarenheter av implantation av dermisfett skördat från barnets stuss till ögonhålan. Dermisfettgraft tenderar att växa med barnet, och trycket från graftet stimulerar tillväxten av orbita, ögonlock och konjunktivalhåla [12]. Atrofi av fettet är dessutom ovanlig hos barn. Hos de patienter där uttänjning med konformer inte är tillräcklig och konjunktivalhålan har grunda fornices brukar denna operation utföras vid omkring 1–2 års ålder.

Cystor i orbita kan förekomma, och dessa ska bibehållas så länge som möjligt även om det inte går att få in någon konformer, eftersom de stimulerar tillväxten av orbita. Om tillpassning av protes omöjliggörs på grund av cystan, tas cystan bort när proteshålan nått adekvat storlek. Cystan kan efter MR-undersökning opereras bort vid 2–4 års ålder och ett orbitalt implantat opereras in. 

Ytterligare kirurgi, t ex korrigering av ögonlock, kan många gånger vänta till efter puberteten [13].

Ögonläkare bör agera tidigt

Sammanfattningsvis krävs alltså stor och ökad medvetenhet om problemen hos barn med anoftalmi/mikroftalmi. Individualiserad utredning är viktig men också standardiserade riktlinjer så att dessa barn får jämlik vård nationellt.

Vi ögonläkare är ofta de som tidigast kommer i kontakt med dessa barn och familjer. Vi bör tidigt försöka fastställa eventuell synförmåga på det mikroftalmiska ögat och vid behov initiera tidig insättning av konformer; detta för att optimera för framtida kosmetisk protes för normaliserad utveckling av ansiktsskelettet. 

Dessutom bör vi ombesörja bedömning av barnläkare för att hitta andra associerade missbildningar, involvera hörselläkare och initiera genetisk rådgivning.