Det finns en tro på att tidig upptäckt av cancer alltid leder till bättre prognos. Följaktligen är avsikten med cancerscreening att upptäcka sjukdomen tidigare och därigenom förbättra prognosen. Utvärderingen av t ex bröstcancerscreening har därför också varit inriktad på att kvantifiera denna positiva effekt. 

Under resans gång har det dock blivit alltmer klart att den positiva effekten uppnås till priset av vissa nackdelar [1-3]. Den viktigaste av dessa är s k överdiagnostik av cancer, dvs upptäckt av cancer som utan screening aldrig skulle ha kommit till kvinnans kännedom beroende på långsam tumörtillväxt och död i annan sjukdom. 

Detta dilemma diskuteras i en av artiklarna i artikelserien »Too much medicine« i British Medical Journal [4]. 

Det säkraste underlaget för att bedöma överdiagnostikens omfattning är en randomiserad studie med lång uppföljning i vilken kontrollgruppen inte inbjudits till mammografi. Det finns endast tre sådana studier: den s k Malmöstudien [5] och två studier i Kanada [6]. Överdiagnostiken har också bedömts på basis av observationella studier och med hjälp av matematiska modelleringar [7]. 

I en randomiserad studie med lång uppföljning där kontrollgruppen inte har undersökts eliminerar man problemet med korrigering för tumörernas ledtid, dvs den tidsrymd med vilken diagnosen tidigareläggs genom screeningupptäckten. Ledtiden för brösttumörer har ofta uppskattats till 3–5 år [8], kortare hos yngre än hos äldre kvinnor. 

I Malmöstudien inbjöds inte kontrollgrupperna till screening i de 15 äldsta årsklasserna. 15 år efter studiens avslutande konstaterades fortfarande 10 procent fler kvinnor med bröstcancer i den inbjudna halvan av befolkningen, alltså inklusive dem som inbjudits men inte deltagit. Om man utgår från de ca 70 procent som deltagit var siffran ca 20 procent [9]. 

Dessa resultat är i linje med den senaste oberoende granskningen av de tidigare randomiserade studierna [2]. Man bedömde att 11 procent av tumörerna var överdiagnostiserade bland kvinnor som bjöds in till screening, medan siffran var ca 19 procent bland dem som verkligen deltog. I absoluta tal innebär detta att om 10 000 kvinnor inbjuds till screening mellan 50 och 70 års ålder undviker man 43 dödsfall men överdiagnostiserar 129 bröstcancerfall.

Det finns olika meningar om hur överdiagnostik ska mätas, vilket har lett till en betydande variation i uppskattningen av proportionen överdiagnostiserade patienter, alltifrån praktiskt taget noll till >50 procent av dem som upptäckts i samband med screening [10]. Eftersom det i dag inte finns någon möjlighet att identifiera vilka patienter som representerar överdiagnostiken, leder denna till överbehandling, med associerade biverkningar. 

I en nationellt heltäckande svensk studie visades nyligen att kvinnor med bröstcancerdiagnos har en överdödlighet i flertalet dödsorsaksgrupper, dvs andra orsaker än bröstcancer [11].

Problemets allvar understryks av en serie rekommendationer från National Cancer Institute i USA [12, 13]. Ett förslag är att ändra terminologin och reservera termen »cancer« för sådana lesioner som med rimlig sannolikhet kan progrediera och orsaka patientens död. Exempelvis skulle in situ-cancer inte kallas cancer utan förslagsvis »indolent lesions of epithelial origin« (ofarliga cellförändringar). 

Det behövs bättre underlag för att förstå cancerutveckling för att ta fram mer differentierad och individualiserad behandling. Ett register över förmodat lågmaligna lesioner har föreslagits för att ge ett sådant underlag. Man borde också kunna utnyttja den information som finns i serieundersökningar med mammografi beträffande tillväxthastighet och tumörmorfologi. Strängare selektionskriterier och individualiserad screening med hänsyn till metod, intervall och riskprofil är andra förslag. 

En mycket aktuell fråga är i vilken utsträckning duktal cancer in situ (DCIS) verkligen är ett förstadium till invasiv cancer. Av en färsk observationsstudie från USA med 100 000 kvinnor som behandlats för DCIS framgår att de inte hade högre dödlighet i bröstcancer än övriga amerikanska kvinnor, oavsett behandlingstyp [14]. I England och Holland pågår studier av cancer in situ grad 1 och 2, där man randomiserar mellan sedvanlig behandling (i regel kirurgi och strålbehandling) och aktiv exspektans [15, 16].

I flera länder, bl a Storbritannien och Australien, har man tagit fram detaljerat informationsmaterial för att ge möjlighet till s k informerat val för dem som bjuds in till screening. Det är förvisso ett steg i rätt riktning att man sedan en tid även i Sverige tillhandahåller mer information. Det vore dock motiverat med ytterligare förbättring så att informationen även inkluderar relevanta och informativa försök att kvantifiera metodens risker för att t ex kunna besvara frågan: »Om jag går på screening, hur stor risk är det att jag får en tumör upptäckt, som jag annars inte hade behövt känna till?«

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.