Svårt att säkert fastställa ålder hos asylsökande barn

Individer under 18 år har enligt FN:s barnkonvention rätt till särskilt skydd och samhällelig omsorg. Asylsökande ungdomar utan vårdnadshavare som registreras med en ålder under 18 år har särskilda rättigheter och erbjuds prioriterad juridisk hantering och vuxenstöd i gruppboende eller familjehem, god man och skolgång. Vidare avvisas sällan ensamkommande asylsökande barn från Sverige om det inte finns en definierad vuxen som kan ta ansvar för barnet i mottagarlandet. 

Migrationsverkets handläggare har den svåra uppgiften att bedöma om asylsökande ungdomars uppgivna ålder är korrekt. Många av dessa ungdomar kommer från länder där det länge inte varit möjligt att registrera födslar, och de har därför ofta svårt att bevisa sin ålder med officiella handlingar. Om Migrationsverket vill ändra den uppgivna åldern, kan ungdomar erbjudas en möjlighet att stödja sina uppgifter genom en medicinsk åldersbedömning. 

Enligt regelverket är det den unges skyldighet att bevisa att hon/han är ett barn.Samtidigt hänvisar man till den juridiska principen om »tvivelsmålets fördel« med tanke på den unges låga ålder.

Metoder för åldersbedömning 

Sedan länge har svenska barnläkare genomfört åldersbedömningar av invandrade och adopterade barn med oklar eller felaktigt registrerad ålder. Bedömningen har vanligen bestått av en grundlig anamnes kompletterad med mätning av längd och vikt samt kroppsundersökning för att bedöma somatisk mognad. 

Bedömning av tand- och skelettmognad via röntgenundersökning utgör en kompletterande del av undersökningarna för medicinsk åldersbedömning.

Röntgenundersökning av handleden är en metod som utvecklades för att prognostisera slutlängd. Tillväxtzonens storlek bedöms och jämförs med en tabell som baseras på undersökningar av barn i olika åldrar, vanligen en tabell som skapades på basis av vita amerikanska barn från medelklassen födda på 1930-talet [1]. 

Bedömning av tandmognad är en rättsmedicinsk metod, utvecklad för att användas vid åldersbedömning av avlidna personer med oklar identitet. I tonåren är det i första hand visdomständernas mognad som bedöms i relation till ett eller flera jämförelsematerial av europeiska eller amerikanska ungdomar [2]. 

Resultaten kan ifrågasättas

I en nyligen publicerad studie undersöktes skelettmognad med handledsröntgen hos barn i Sydafrika [3]. Jämfört med den vanligaste referenstabellen konstaterades en genomsnittligt påtagligt tidigare slutning av tillväxtzonerna – mellan 1,5 och 2 år hos såväl de vita (16,5 år) som de svarta (17,0 år) pojkarna och flickorna (15,0 år) – något som starkt ifrågasätter validiteten av jämförelsematerialen för åldersbedömning i dag. 

De 95-procentiga konfidensintervallen för handledsröntgen har uppskattats till 2–3 år åt vardera hållet vid denna ålder i slumpmässiga urval, och mognaden av visdomständer har uppvisat större variation än så [2, 4]. Att Migrationsverket troligen ifrågasätter åldern oftare hos ungdomar med tidig pubertet än hos dem som varit sena i sin pubertetsstart förstärker ytterligare osäkerheten i bedömningen av handledsröntgen.  

Sedan 2000 har Migrationsverket utfört förenklade medicinska åldersbedömningar, vilka baserats enbart på röntgenundersökningar av visdomständer och/eller handled. På grund av metodernas breda felmarginaler tog Socialstyrelsen 2008 ställning mot användning av dem för åldersbedömning i övre tonåren [5]. 

Barnläkarföreningens instruktion 

Socialstyrelsen ändrade 2012 sin hållning till att rekommendera medicinsk åldersbedömning av asylsökande baserad på barnläkarundersökning och de röntgenundersökningar som man tidigare avvisat [6]. Något nytt vetenskapligt underlag som stöd för det ändrade ställningstagandet presenterades inte, och Svenska barnläkarföreningen konsulterades aldrig. 

Utifrån Socialstyrelsens ställningstagande tog Barnläkarföreningen fram en instruktion för den pediatriska delen av åldersbedömningen, som godtogs av Socialstyrelsen och Migrationsverket 2013. I denna klargjordes att det var barnläkaren som skulle göra den övergripande bedömningen med hänsyn tagen till de ingående metodernas osäkerhet [7]. Under våren 2014 genomfördes ett 30-tal åldersbedömningar enligt modellen vid den medicinska ungdomsmottagningen på Sachsska barnsjukhuset i Stockholm. Endast i enstaka fall gjordes bedömningen att det fanns tillräckligt underlag för att föreslå ändrad ålder. 

Efter att ett 10-tal av dessa utlåtanden nått Migrationsverket publicerade deras rättsavdelning ett internt ställningstagande [8], enligt vilket utlåtandet från den sakkunnige läkaren ska bedömas tillsammans med svar på tand- och handledsröntgen. Barnläkarens ansvar för den samlade bedömningen av de olika undersökningsmomenten överflyttades i och med detta till Migrationsverkets handläggare.  

Migrationsverket har därefter hävdat att en medicinsk åldersbedömning som inte innehåller resultat från röntgen av handled och visdomständer har »lågt bevisvärde«. 

För de läkare och sjuksköterskor som genomförde åldersbedömningarna på Sachsska barnsjukhuset innebar detta skifte en etiskt oacceptabel situation, där kvaliteten på den samlade medicinska bedömningen inte längre kunde garanteras. Kliniken upphörde därför med medicinska åldersbedömningar av asylsökande ungdomar i augusti 2014. 

Vetenskap eller migrationspolitik?

Just nu befinner sig fler människor på flykt i världen än vid någon annan tidpunkt sedan andra världskriget [9]. En liten andel av dessa flyktingar har tagit sig till Europa. Det ökande antalet asylsökande i Europa har sammanfallit med en alltmer restriktiv migrationspolitik i många länder. Under de senaste 4–5 åren har antalet ensamkommande flyktingbarn som sökt sig till Sverige successivt ökat och uppgick 2014 till 7 049 enligt Migrationsverkets statistik. I våra nordiska grannländer har antalet ensamkommande barn inte ökat på samma sätt, eller till och med minskat. 

Parallellt med dessa förändringar i fördelningen av ensamkommande barn mellan de olika nordiska länderna har våra nordiska grannländer systematiskt infört röntgenbaserade åldersbedömningar av ensamkommande ungdomar som uppger en ålder under 18 år.

Användningen av dessa osäkra medicinska metoder för migrationspolitiska syften har mött ett betydande motstånd bland läkare, särskilt barnläkare, runtom i Europa [5, 10, 11]. I Storbritannien har denna kritik lett till att medicinska åldersbedömningar har ersatts av psykososocial bedömning baserad på strukturerade observationer och intervjuer med de asylsökande ungdomarna, vilket genomförs av specialutbildade socialarbetare [12]. Arbetsgruppen för etik inom European Academy of Paediatrics rekommenderade nyligen av liknande skäl att barnläkare inte ska medverka i medicinska åldersbedömningar av asylsökande [13].

Ännu ingen ny bra metod

Under de senaste åren har metoder för att bedöma skelettmognad baserade på magnetresonanstomografi (MR) utvecklats, framför allt för användning i samband med internationella ungdomsturneringar i fotboll [14, 15]. Jämfört med vanlig slätröntgen innebär metoden avsaknad av röntgenstrålning och möjlighet att följa slutningen av tillväxtzoner på ett mer detaljerat sätt. MR gör det också möjligt att bedöma nyckelbenets mognad, vars tillväxtzoner sluts senare än rörbenen [16, 17]. 

Det grundläggande problemet med stor variation mellan ålder för olika individer i förhållande till skelettmognad kvarstår dock även vid MR, och felmarginalerna är därför betydande även för dessa metoder [10]. I nuläget saknas också utomeuropeiska referenspopulationer för att utvärdera skelettmognad med MR. 

Det har dessutom rapporterats betydande negativa psykologiska biverkningar av metoden för asylsökande med PTSD-problematik efter krigsupplevelser [16].

Andra former av bevis för fel ålder

På basis av erfarenheterna från Sachsska barnsjukhuset rekommenderar Barnläkarföreningen inte längre svenska barnläkare att genomföra medicinska åldersbedömningar [18]. Detta kan uppfattas som ett svek mot flyktingbarnen, eftersom de därmed inte får någon möjlighet att stödja sin uppgivna ålder genom medicinsk ålderbedömning. 

Det rådande regelverket erbjuder dock möjligheter för andra former av bevis för felaktig ålder än resultat av medicinska undersökningar. Sådana bevis är t ex bedömningar av psykosocial mognad av personer som känner ungdomen väl och kan bedöma hur den unge fungerar i vardagen och tillsammans med andra, särskilt om personen har erfarenhet av arbete med ungdomar, t ex lärare, idrottsledare eller behandlingspersonal inom barn- och ungdomspsykiatrin. Denna typ av bevis är också uppenbart mer relevanta för ungdomens behov av stöd i mottagningssystemet än mognad av tänder och skelett. 

Vägen framåt

Den stora interindividuella variationen i fysisk mognad i tonåren gör det osannolikt att nya metoder, t ex MR, kan innebära annat än marginella framsteg. En rimlig utgångspunkt för fortsatt utvecklingsarbete vore därför att erkänna att det saknas förutsättningar för medicinska metoder för kronologisk åldersbestämning med den exakthet som asylprocessen kräver och i stället utreda den brittiska modellen baserad på psykosociala metoder för åldersbedömning [7]. 

I juni meddelade Socialstyrelsen att man ännu en gång ska utreda frågan om åldersbedömningar. Det är vår övertygelse att en gedigen etisk och vetenskaplig analys denna gång bör leda fram till att Socialstyrelsen omprövar sitt ställningstagande till de mycket osäkra röntgenmetoderna. 

Sveriges röst väger tungt i den europeiska diskussionen om ensamkommande flyktingbarn. Det vore därför djupt olyckligt för ensamkommande barn i hela Europa om migrationspolitiska hänsyn tillåts övertrumfa vetenskapen när det gäller åldersbedömningar av asylsökande också i vårt land.