Fetma är inte självklart skadlig hos alla individer

Tilltagande fetma i den svenska befolkningen [1] har tilldragit sig såväl medicinskt som medialt intresse. I dag beräknas ca 12 procent av den vuxna befolkningen kännetecknas av fetma med kroppsmasseindex (BMI) >30 kg/m². 

Mycket talar för att fetma är associerad med en rad ohälsotillstånd, framför allt kardiometabol ohälsa men även vissa cancerformer, andnöd, ledvärk etc. Till detta kommer höga mänskliga och ekonomiska kostnader för såväl den enskilde som samhället i form av vårdkostnader och produktionsbortfall till följd av fetmaassocierad sjukdom. 

Trots dessa välkända epidemiologiska fakta finns det emellertid även några paradoxer avseende fetma ur medicinsk synvinkel. 

Trots ökande BMI minskar hjärtinfarkterna 

Den första paradoxen är att det trots ökan­de BMI i befolkningen under senare decennier finns en sjunkande trend för antal hjärtinfarkter (åldersjusterat), såväl dödliga som icke-dödliga, efter hänsyn tagen till skiftande diagnoskriterier över tid. 

På motsvarande sätt anses det att incidensökningen för typ 2-diabetes är beskedlig eller inte kan påvisas i studier under 30 år i Laxå [2]. Även ­medelvärden för systoliskt blodtryck och totalkolesterol sjunker (åldersjusterat) över tid på befolkningsnivå i de flesta västländer [3].

Viktnedgång gav ökad dödlighet

En andra paradox är att det har varit svårt att hos överviktiga eller feta individer påvisa nytta med viktnedgång med icke-kir­urgiska metoder (livsstil, beteendeterapi, läkemedel) avseende reducerad morbiditet och mortalitet [4-6]. Observationella befolkningsdata har angivit bäst prognos vid viktstabilitet i medelåldern hos friska individer med övervikt/fetma, medan viktnedgång medfört ökad dödlighet efter justering för olika förväxlingsfaktorer [7]. 

En svårbedömd faktor är förstås om observerad viktnedgång varit intentionell (bantning) eller inte, där en metaanalys anger gränssignifikant 15 procent minskad mortalitet vid intentionell viktnedgång [8]. 

Hos äldre individer bidrar även biologisk involution med minskning av vikt och längd till att samband med ökad mortalitet kan uppträda. Övervikt/fetma hos äldre individer är vanligtvis prognostiskt gynnsamt, t ex i 80-årsåldern för beräkning av återstående livslängd. Tärande sjukdomar, även subkliniska, minskar kroppsvikten i seniet.

Bättre sjukdomsprognos vid övervikt/fetma

En tredje paradox är att prognosen vid vissa kroniska sjukdomstillstånd förefaller vara mera gynnsam vid övervikt/fetma än vid normalvikt och undervikt, t ex vid hjärtsvikt eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). 

Detta skulle kunna bero på inflytandet av t ex kronisk inflammation, som kan medföra katabola tillstånd och därigenom ökad mortalitet [9]. 

Allt fett är inte lika skadligt

En fjärde paradox är att all fetma kanske inte har samma morfologiska och metabola struktur och inte heller samma hälsokonsekvenser. Sedan tidigare är det väl belagt att intraabdominellt fett är mer metabolt aktivt än subkutant fett och även mera skadligt på grund av störd glukosmetabolism och kronisk inflammation. 

Det finns även beskrivna skillnader mellan det metabolt och termogenesmässigt aktiva bruna fettet och den sedvanliga vit–gula fettvävnaden [10]. 

Behovet av viss minimiansamling av fett för normal metabolism har illustrerats genom exempel på hur inavlade möss med avsaknad av fettdepåer kan få en mer normal glukosmetabolism vid transplantation med tillförsel av fettdepåer. Hos människa finns liknande tillstånd av lipodystrofi, ofta på autoimmun bas [11]. 

Detta leder till antagandet om en lipo­statfunktion för reglering av normal glukosmetabolism, där såväl för lite som för mycket kroppsfett kan störa glukosmetabolismen. Vid t ex långt framskriden hiv-infektion (aids) föreligger kraftig avmagring, kronisk inflammation, stegrad insulinresistens och omfattande lever­steatos.

Intresset för metabolt frisk fetma ökar

Inom ramen för denna fokusering på fettvävnadens egenskaper har intresset ökat för s k metabolt frisk fetma, dvs fetma utan de vanligtvis väl igenkännbara stigmana som metabola syndromet och leversteatos [12, 13]. 

Studier av metabolt frisk fetma har satts i gång vid flera centra, och frågan har ställts om detta tillstånd skulle kunna bidra till att förklara heterogeniteten i data om fetma, viktförändring och risk från såväl observationella studier som interventionsstudier. Kritiker har dock hävdat att sann metabolt frisk fetma utan risker för kardiometabol hälsa egentligen inte exi­sterar utan att det handlar om tidsaspekter och uppföljningstidens längd [14, 15]. 

En metaanalys har sålunda angivit ökade långtidsrisker för kardiovaskulär sjukdom vid metabolt frisk fetma men inte för total mortalitet [14], baserat på data från 22 studier och 584 799 deltagare. Ytterligare försök görs att karakterisera tillståndet metabolt och morfologiskt samt i relation till kardiopulmonellt status.

Ett annat sätt att närma sig metabolt frisk fetma epidemiologiskt är att identifiera feta individer som inte behövt sjukhusvård upp till 70 års ålder. Då kan man få ett slags facit på att deras fetma inte haft negativa hälsokonsekvenser som medfört sjukhusvård, även om dessa individer kan ha eller ha haft olika diagnoser och behandlingar av mindre allvarlig art i öppenvård. 

Naturligtvis kan det här finnas felkällor som reflekterar tillgång till vård och individers vårdsökande beteenden, men modellen kan ge en mer väl definierad grupp med förmodad »frisk« fetma för vidare studier av olika biomarkörer och genetik. 

Neurotensin – intressant behandlingsmål

En ny studie publicerad i Nature har kunnat påvisa betydelsen av neurotensin, ett hormon som är av stor betydelse för fettmetabolismen [16]. Neurotensin kan enkelt beskrivas som »ett insulin för fett­ansamling« i fettvävnad, ett slags evolutionärt betingad biologisk mekanism för överlevnad när födans energiinnehåll kan tas tillvara på ett optimalt sätt för upptag och sparande i fettvävnad. 

Ökande nivåer av pro-neurotensin i plasma har satts i samband med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och typ 2-diabetes samt bröstcancer hos kvinnor [17]. Nu finns det såväl data från humanstudier (bl a svenska) som djurexperimentella fynd som stöder att neurotensin är kausalt relaterat till fetmautveckling [16]. 

Hormonet skulle därmed teoretiskt kunna erbjuda ett lämpligt behandlingsmål för framtida nya läkemedel riktade mot fetma.

Ärftligheten kan spela roll

En annan reflektion är att individer med metabolt frisk fetma kan tänkas ha en annorlunda ärftlighet för neurotensin­omsättning, aptitreglering (leptin, ghrelin) och typ 2-diabetes än individer som har en ur hälsosynpunkt mer belastande fetma. 

Om den biologiska (genetiska) bakgrunden till sann metabolt frisk fetma kan kartläggas, kan nya kunskaper vinnas för att bättre kunna individualisera livsstilsråd till individer med fetma. Förutom allmän riskfaktorkontroll i relation till absolut kardiovaskulär risk behöver feta individer få skräddarsydda råd om sin livsstil och erbjudande om fetmareducerande kir­urgi när indikation föreligger. 

Det är inte säkert att viktnedgång alltid är svaret på fetmans medicinska utmaningar, kanske snarare en strävan efter förbättrad riskfaktorkontroll. Andra konsekvenser av fetma är mer mekaniskt betingade, som ledvärk och svår andfåddhet, vilket i sig kan stärka motivering för viktnedgång med t ex viktreducerande kirurgi då även metabolism och allmän prognos kan förbättras. 

En paradox är att den systoliska blodtryckssänkning som vanligen ses initialt efter viktminskande kirurgi senare kan återgå till ursprungsvärden [18]. Detta skulle kunna förklara att risken för ­stroke inte minskat (ojusterat) i den svenska SOS-studiens interventionsgrupp med i övrigt mycket goda resultat av vikt­reducerande kirurgi [19].

Diskriminerande attityder måste motverkas

Nya genetiska kunskaper om fetmans biologi kan ha potential inte bara för att finna nya läkemedel, utan även för att differentiera synen på fetma och dess konsekvenser. 

En mänsklig sida av saken är dock att feta individer måste stärkas i sin självkänsla och att vårdens diskriminerande attityder måste motverkas.