Den globala sjukdomsbördan har både minskat och ökat

I början av oktober presenterades en uppdatering av hälsoläget i världen utifrån det globala sjukdomsbördeprojektet (GBD, Global Burden of Disease). Med ett antal artiklar i ett specialnummer av Lancet ges en imponerande överblick av livslängd, dödsorsaker, funktionsnedsättningar, total sjukdomsbörda och betydelsen av riskfaktorer i 195 länder i världen. 

Förutom dessa artiklar, och många andra i olika specialtidskrifter, finns nu lättillgängliga data på nätet med grafik som på ett pedagogiskt sätt visar hälso­utvecklingen globalt och i alla länder. Vi kan rekommendera en stunds surfande på http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/. 

Det globala sjukdomsbördeprojektet

Den senaste uppdateringen av det globala sjukdomsbördeprojektet publicerades i Lancet för 2 år sedan, med resultat från 2013. I den nya versionen (GBD 2015) presenteras resultat från 2015, och man strävar nu efter att göra årliga uppdateringar. 

Från att ha haft olika hemvist och olika finansieringskällor sedan den första lanseringen i WHO:s och Världsbankens »Investing in Health« 1993, har sjukdomsbörde­projektet sedan några år en etablerad placering på Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) vid University of Washington i Seattle, USA, med stöd huvudsakligen från Bill & Melinda Gates Foundation. 

En stor del av arbetet med datainsamling, litteraturöversikter, validering av uppgifter och bidrag till skrivandet görs av ca 1 800 experter (däribland undertecknade) över hela världen. Vi ger här några smakprov från resultaten i GBD 2015. 

Dödlighet och livslängd

Medellivslängden i världen är nu 71,8 år (69 för män och 74,8 för kvinnor), och den har ökat med 10 år sedan 1980 [1]. Flera länder i subsahariska Afrika har haft en positiv utveckling på grund av minskad dödlighet i hiv/aids. 

Regioner präglade av krig och våldshandlingar, t ex i Mellan­östern, har dock haft stagnerande eller minskad livslängd. Mellan 2005 och 2015 sjönk livslängden bland män i Syrien med 11,3 år och är nu 62,6 år.

För att skilja ut hur hälsoutvecklingen kan förklaras av generell standardförbättring i förhållande till mer specifika faktorer har man delat in världens länder utifrån ett standardiserat utvecklingsindex (SDI; standard development index) baserat på per capita-inkomst, födelsetal och utbildningsnivå. 

Till stora delar följer utvecklingen av livslängd och dödsorsaksmönster nivån på indexet, men några avvikelser noteras. Exempelvis har vissa länder i Sydostasien och norra Afrika haft en snabbare ökning av livslängd än indexnivån, medan länderna i subsahariska Afrika och vissa länder i Östeuropa haft en utveckling av livslängd som inte motsvarar den förväntade utifrån ländernas indexnivå. Bättre levnadsstandard följs alltså inte automatiskt av bättre hälsa. 

Sjukdomsbörda mätt med DALY

Som vi tidigare beskrivit i Läkartidningen [2, 3] är DALY (disability adjusted life years; funktionsjusterade levnadsår) ett mått på den samlade sjukdomsbördan i en befolkning. DALY beräknas som summan av förlorade år på grund av tidig död (YLL; years of life lost) och förlorade år på grund av funktionsnedsättning (YLD; years lost due to disability). Det senare bygger på viktning av sjukdomstillstånd som är gjord i olika omgångar genom expertpaneler, enkäter och intervjuer med olika befolkningsgrupper i olika länder i världen. Betydelsen av funktionsnedsättning vid olika tillstånd har värderats påfallande likartat när olika metoder använts. 

Som förväntat har icke-smittsamma sjukdomar (NCD; non-communicable dis­eases) ökat och smittsamma sjukdomar minskat globalt sett [4]. Detta är också en del av den epidemiologiska transitionen, som kan kvantifieras genom att förändringar i sjukdomsbördan relateras till det standardiserade utvecklingsindexet enligt ovan. 

Som framgår av Figur 1 har sjukdomsbördan på grund av icke-smittsamma sjukdomar varit i princip konstant under de senaste decennierna, om man tar hänsyn till den ökande befolkningen. Om man dessutom tar hänsyn till den åldrande befolkningen har sjukdomsbördan på grund av icke-smittsamma sjukdomar minskat. Den globala »epidemin« av hjärt–kärlsjukdom och andra icke-smittsamma sjukdomar är alltså till stor del en effekt av en ökad och äldre befolkning, vilket i sin tur innebär ändrat sjukdomsmönster.

I höginkomstländer är hjärt–kärlsjukdom, cancer, psykiska sjukdomar/beroendetillstånd och muskuloskeletala sjukdomar de tillstånd som orsakar störst sjukdomsbörda. I låg- och medelinkomstländer är diarré/nedre luftvägsinfektioner, neonatala sjukdomstillstånd, hjärt–kärlsjukdom och andra icke-smittsamma sjukdomar de tillstånd som dominerar sjukdomsbördan. 

I Sverige är ischemisk hjärtsjukdom och sjukdomar i rygg/nacke de två tillstånd som bidrar till störst sjukdomsbörda, med var och en ca 8–9 procent av den totala sjukdomsbördan. Stroke, alzheimer, diabetes och depression är exempel på tillstånd som bidrar till ungefär lika stor sjukdomsbörda, var och en runt 3,5–4 procent av all sjukdomsbörda.

Riskfaktorers betydelse för sjukdomsbörda

Inom sjukdomsbördeprojektet har man sedan tidigare delat in riskfaktorer i tre grupper: miljö- och arbetsrelaterade (t ex dåligt vatten, luftföroreningar, asbest), beteenderelaterade (t ex alkohol, rökning, osäkert sex) och metabola (t ex högt blodtryck, högt BMI, högt fasteblodsocker).

För att ta reda på betydelsen av olika riskfaktorer för sjukdomsbörda behövs information om dels sambandet mellan en viss exponering och risk för sjuklighet eller dödlighet, dels förekomst av exponering i befolkningen [3]. Sambandsbedömningarna har gjorts genom att ett stort antal expertgrupper gått igenom all tillgänglig litteratur från epidemiologiska studier, kliniska studier, metaanalyser och andra sammanställningar. 

Antalet riskfaktorer som ingår i analyserna har ökat för varje uppdatering av sjukdomsbördeprojektet, och man har nu tagit in 79 riskfaktorer i analyserna. I en lång tabell listas evidensgrunden för de 388 risk–utfallspar som analyserats. Från en rad källor har information hämtats om förekomsten av olika exponeringar i varje land, antingen direkt från undersökningar eller genom skattningar [5].

Man noterar att den globala exponeringen för dåligt vatten, dålig inomhusluft (framför allt eldning inomhus), undervikt hos barn och rökning har minskat med mer än 25 procent mellan 1990 och 2015. Exponering för vissa yrkesrisker, högt BMI och narkotikabruk har däremot ökat med mer än 25 procent under samma period. 

De riskfaktorer som globalt bidrar till den största sjukdomsbördan är högt blodtryck, rökning, högt BMI och högt fasteblodsocker. Dessa fyra riskfaktorer är, i samma rangordning, också de som bidrar till störst sjukdomsbörda i Sverige. Brist på fysisk aktivitet och alkohol kommer på plats 8 re­spektive 9 i den svenska rankningslistan. 

Man kan jämföra med Danmark, där rökning kommer på första plats i rangordningen och alkohol på plats 5. I sydliga subsahariska länder (Sydafrika, Botswana, Zimbabwe m fl) är osäkert sex den riskfaktor som bidrar till störst sjukdomsbörda. 

Sjukdomsbörda och FN:s utvecklingsmål

En serie analyser har gjorts av sjukdomsbördan utifrån de 33 hälsorelaterade indikatorer som finns i FN:s hållbarhetsmål (SDG; sustainable development goals) [6]. Det finns andra system för att följa upp målen, men fördelen med att utgå från det globala sjukdomsbördeprojektet är att mätmetoderna standardiserats och gjorts jämförbara över tid och mellan länder. I en omfattande tabell anges med siffror och färgskala hur de 33 målen uppfyllts i 188 av världens länder. Ett sammanvägt mått har också konstruerats. 

Utifrån detta konstateras att Island och Singapore är de länder i världen som bäst uppfyller utvecklingsmålen, medan Somalia och Centralafrikanska republiken är längst ifrån måluppfyllelse. Som noterats i svenska medier ligger Sverige på tredje plats i rankningen.

I diskussionen nämner man exempel på insatser som bidragit till förbättring av hälsoindikatorerna, t ex återuppbyggnad och hälsoreformer i Östtimor efter en period av oroligheter, uppbyggnad av hälsosystem och utrotning av malaria i Tadzjikistan, allmän sjukförsäkring och insatser för trafiksäkerhet i Taiwan och kraftfulla insatser mot rökning i Island.

Kraftfullt instrument – också för Sverige

Sjukdomsbördeprojektet har utvecklats till ett kraftfullt instrument för att analysera och jämföra hälsoförhållanden i länder och regioner samt utveckling över tid och sjukdomsbördans relation till riskfaktorer och övergripande samhällsutveckling. I många länder görs nu också subnationella studier. 

I England gjordes en uppmärksammad analys av sjukdomsbörda, där effekten av sociala förhållanden och hälsosystem kunde avläsas i regionala skillnader i sjukdomsbörda [7]. 

Stockholms läns landsting har investerat i en analys av sjukdomsbördan i Stockholms län, men någon motsvarande satsning på nationell nivå finns inte i Sverige. 

Vi menar att svenska nationella organ, t ex Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och landsting (SKL), borde ta ansvar för att det skapas en samlad kompetens och rutiner för att ta hand om det omfattande datamaterial som nu tack vare det globala sjukdomsbördeprojektet finns för Sverige. 

Vi kan också bidra mer systematiskt till att uppdaterade svenska data från epidemiologiska studier och hälsoregister regelbundet förs in i systemet.